ロボット支援による結腸直腸がん手術における低腹圧と標準腹圧 (LIPS)

1. 導入

   結腸直腸がんは、世界で 3 番目に頻度の高い悪性腫瘍であり、その発生率は増加しています。 外科的切除は結腸直腸癌の治癒の黄金律と考えられています。 良好な予後にとっては、術後の経過が順調であることが極めて重要であることはよく知られています。 結腸直腸がん手術後の在院期間（LOS）は従来、術後 1 ～ 2 週間でした。 この期間は当然のことながらかなりの注目を集め、2000 年代には、術後の転帰を最適化し、それによって LOS を短縮することを目的とした、科学的根拠に基づいた周術期実践ガイドラインとして、術後回復強化 (ERAS) プロトコルが登場しました。 ERAS の原則は、集合的に回復を加速し、患者がより迅速にベースラインの身体機能に戻るのを助ける複合的な戦略に基づいています。 ERAS は、患者の安全性や満足度を損なうことなく、LOS を大幅に削減しました。 腹腔鏡やロボット支援技術を含む低侵襲手術 (MIS) は、現在、最新の ERAS に不可欠な部分であり、結腸直腸がん手術の基礎となっています。

   一般に、MIS は結腸切除術後の罹患率、術後の痛みと鎮痛剤の消費量、入院期間、患者の満足度を低下させることが証明されています。 低侵襲手術中に適切な内臓露出を確保するには、腹腔に CO2 を注入する必要があります。 しかし、ガス注入と避けられない腹腔内圧の上昇は、術後の肩痛と腹部深部の痛みに関連しています。 腹腔内圧の標準レベルはほとんどの状況で約 12 mmHg に設定されており、圧力を下げることで気腹に関連する罹患率を減らすことができる可能性があります。

   低圧腹腔鏡手術の利点と欠点を調査した最初の研究は、胆嚢摘出術を受ける患者を対象に実施され、3つの主要なメタアナリシスでは、術後の痛みの軽減、鎮痛剤の使用、手術期間のわずかな短縮など、低圧手術の利点が示唆されています。滞在する。

   低圧結腸直腸手術に関する研究はほとんどなく、ロボットプラットフォームを使用した研究はさらに少ない。そこでは、器用さの向上により、より狭い限られた空間での手術条件が改善され、これは圧力を下げる結果である可能性がある。 以前、ディアス・カンブロネロら。これらの手順の 78% が 8 mmHg で安全に完了できることが実証されました。

   2021年、S. Celarierらは、腹腔鏡下結腸直腸手術における低腹圧（7 mmHg）と標準腹圧（12 mmHg）に関する初の前向き無作為化試験であるPAROS試験を発表した。 低血圧群では術後の痛みや鎮痛剤の消費量とともに在院日数も有意に減少した。 彼らは、低圧を腹腔鏡下結腸切除術の標準治療にすべきだと主張した。 さらに、腹腔内圧が低くても、術中または術後の転帰、手術時間、腫瘍学的安全性は損なわれませんでした。 1年後、ランダム化比較試験であるRECOVER研究では、腹腔鏡下結腸直腸手術中に深部神経筋遮断と組み合わせた低腹圧(8mmHg)の明らかな利点が報告された。 この組み合わせは安全であることが証明され、術後の患者報告による回復の質が向上しました。

   最近の系統的レビューとメタアナリシスでは、LOS での腹腔鏡下結腸直腸癌手術中に、標準/高圧と比較して低圧の優位性は見出されませんでしたが、術後の痛みと鎮痛剤の消費については調査されていませんでした。

   現在の推奨事項は、日常的な圧力を使用するのではなく、術野の十分な露出を可能にする可能な限り低い腹腔内圧力を使用することです。 この推奨事項は 20 年以上前に発表されましたが、2018 年の ERAS 学会の待機的結腸直腸手術における周術期ケアに関するガイドラインでは、腹腔内圧を軽減する証拠は低いと述べられています。

   使用される標準圧力 12 mmHg は必要以上に高い可能性があり、圧力を下げる可能性があり、それによって術後の痛みが軽減され、退院時の身体的健康が向上して、より早い回復が促進されます。

2. 目的と視点

   本研究の目的は、ロボット支援による結腸直腸癌手術中の低腹圧が術後すぐの回復に及ぼす役割を調査することである。

   この試験は、標準圧力 12 mmHg を使用するという慣行に挑戦することで、ロボット支援による結腸直腸がん手術における術後ケアと患者満足度を最適化する可能性があり、ERAS を超える進歩への道を切り開き、同日手術を可能にする可能性があります。選択された結腸直腸がん患者を対象としています。

3. 早期の患者関与

   治験を開始する前に、以前に当院で結腸直腸がんの治療を受けた生存患者のグループをグループインタビューに招待し、その根拠を含む研究エンドポイントの選択に関する重要な見解を述べてもらいます。主要エンドポイントと、患者にとって重要なエンドポイントが見逃される可能性があります。

   この患者グループは、地域のがんデータベースで特定されます。 男女の平等なバランスが確保され、若い患者と高齢の患者が参加し、さらに右と左の両方の直腸切除が行われることが保証されます。

   研究データが完成し、合意された計画に従ってデータが分析された後、同じ患者グループが研究結果のグループプレゼンテーションに参加するよう招待され、結果がどのように評価されるべきかについて意見を述べる機会が与えられます。解釈されてしまう。

4. 実験計画

4.1.研究デザイン

研究者らは、スウェーデン、ノルウェー、デンマークの協力部門が参加し、ロボットによる結腸直腸がん切除を受ける患者を含む多施設共同二重盲検前向き無作為化試験を実施することを目指している。

選択的ロボット支援による結腸がんまたは直腸がんの切除が予定されている患者は、適格性が評価され、対象基準を満たしている場合は、インフォームドコンセント後に患者が対象となります。 参加者は無作為化により低圧グループ（8 mmHg）または標準圧グループ（12 mmHg）に含まれ、参加者は腫瘍の位置（右または左/直腸）に従って階層化されます。

含まれる参加者は、含まれない場合と同じ標準化された外科的治療を受けることを強調することが重要です。 手術戦略と手順は、認定された結腸直腸がん外科医によって国のガイドラインに従って実行されます。

4.5 データの収集と保存

電子症例報告フォーム (eCRF) を使用したオンライン登録用に、専用の REDCap データベースが作成されます。 症例報告フォームでは、対象および除外基準、一次および二次エンドポイント、一般的な健康状態に関するデータ、つまり併存疾患や特定の症例に関する術中および術後に関するデータを取得します。

インフォームドおよび書面による同意が得られた場合にのみ、データは外科手術に関与する臨床医によってデータベースに直接収集され、それによってジャーナルにアクセスできるようになります。 これに加えて、プロジェクトに必要なデータを取得する目的で患者のジャーナル（電子ジャーナルを含む）に直接アクセスする権限が与えられるのは、申請者であるビクトリア・ロズベルグ（VR）とスーパーバイザーのピーター・マーティン・クララップ（PMK）だけです。 VR と PMK は、登録されたあらゆる記録にアクセスできる唯一の個人です (つまり、 CPR 番号）がデータベースに保存されているため、処置終了後または退院後に欠落データを取得するために患者日誌にアクセスする権限を与えられた唯一の人物になります。 研究者は合計 200 の医学雑誌にアクセスすると予想されます (検出力の計算を参照)。

4.6 参加部門の要件

この研究では、研究者らは周術期コースを標準化することを目的としているため、参加する外科医はロボット結腸直腸手術の専門家である必要があり、研究手術をトレーニングに使用すべきではありません。 気腹の場合、ステープルと均一な腹腔内圧を確保し、センター間の差を最小限に抑えるために、AirSeal システム (Conmed) を使用する必要があります。

参加施設は、手術直後の尿道カテーテルの抜去、早期の動員および栄養（0日目）を含む最新のERASプロトコルを遵守する必要があります。

4.7 患者の同意、無作為化、盲検化

スタッフと研究担当者はプロトコルを受け取り、対象となる患者を特定します。 参加者の参加は、手術前の予約中に開始されます。 外科医は、対象となる参加者に介入、研究の目的、予測可能なリスクと仮説上の利益について通知します。 参加者にはあらゆる質問に答える機会があり、希望すれば親族の同伴も自由です。

患者が参加に同意した場合は、署名されたインフォームドコンセントが取得され、第三者がアクセスできない場所に保管されます。 参加者にはインフォームドコンセントのコピーが与えられますが、いつでも同意を撤回することができます。 同意を撤回することを決定した参加者は、予定されていた外科的治療を受けることになりますが、介入はなく、データはデータベースに収集されません。

手術当日、手術看護師は手術前に患者を REDCap データベースに登録し、その後データベースが患者をランダム化グループに割り当てます。 これにより、ランダム化は、手術室からアクセス可能な RedCap データベース内でコンピュータが生成したランダム化を使用して実行されます。 手術看護師がランダム化を監督します。 最初の吸気と 12 mmHg でのポート配置の後、CO2 が排気され、ランダム化が開始されます。 外科医は手術看護師によって圧力モニターの視界が遮られていました。 看護師は、標準 (12 mmHg) または低圧 (8 mmHg) のランダム化に従って圧力を変更します。 手術看護師はいつでも現在の腹腔内圧を確認できます。

手術中、露出が不十分で手術の安全性が損なわれる場合、外科医は常に圧力を 12 mmHg まで上げることができます。 標準圧力グループの参加者の場合、看護師は圧力の変化をシミュレートします。 目隠しは保たれます。 外科医は必要に応じていつでも患者の盲目を解除できます。

4.8 電力の計算

主要評価項目である QoR15 における臨床的に有意な群間差 10% を検出するために、必要なサンプル サイズが以下のパラメーターに基づいて計算されました。以前の研究で術後6時間で測定されたQoR15の平均値は97、ベースラインと術後8時間の間の転帰の標準偏差は23、検出力は80%、タイプIエラーは5%でした。 上記のパラメータに基づいて、各アーム (低圧と標準圧) に 84 人の参加者が必要です。 脱落者を考慮して、参加者数は 200 名 (各部門 100 名) に増加します。 中間解析は予定されていない。

5 倫理的配慮

この研究は、保健研究倫理委員会の承認が得られるまでは開始されません。 すべての参加者はインフォームドコンセントに署名する必要があり、いつでも同意を撤回できます。 すべての患者データは、一般データ保護規則 (GDPR) に従って処理および保存されます。 暗号化されたリモート アクセス レジストリ データ サーバーまたは REDCap 研究データベースの外で取り扱われる患者データは、完全に匿名化され、適切な規制に従って取り扱われます。

5.1 患者のリスク評価

この介入は、腹腔鏡手術における安全性を以前に実証しています（導入部を参照）。 したがって、患者へのリスクは最小限であると考えられます。 さらに、介入は簡単に元に戻すことができ、安全性を確保し手術の質を維持するために必要と判断された場合、外科医は手術中にいつでも圧力を調整することができます。