Pressão intraabdominal baixa versus padrão em cirurgia de câncer colorretal assistida por robô (LIPS)

1. Introdução

   O câncer colorretal é a terceira neoplasia maligna mais frequente em todo o mundo, com incidência crescente. A ressecção cirúrgica é considerada o padrão ouro para a cura do câncer colorretal. É bem reconhecido que um curso pós-operatório sem intercorrências é fundamental para um prognóstico favorável. O tempo de internação (LOS) após a cirurgia de câncer colorretal tem sido tradicionalmente entre 1 e 2 semanas após a cirurgia. Este período recebeu atenção considerável e, na década de 2000, os protocolos de Recuperação Aprimorada após Cirurgia (ERAS) surgiram como diretrizes de prática perioperatória baseadas em evidências, projetadas para otimizar o resultado pós-operatório e, assim, encurtar o tempo de permanência. O princípio ERAS baseia-se em estratégias multimodais, que coletivamente aceleram a recuperação e ajudam os pacientes a retornar mais rapidamente à sua função física inicial. O ERAS reduziu significativamente o tempo de permanência sem comprometer a segurança ou a satisfação do paciente. A cirurgia minimamente invasiva (MIS), incluindo técnicas laparoscópicas e assistidas por robô, é agora parte integrante do ERAS moderno e uma pedra angular da cirurgia do câncer colorretal.

   Em geral, foi comprovado que o MIS reduz a morbidade, a dor pós-operatória e o consumo de analgésicos, a duração da internação hospitalar e a satisfação do paciente após colectomia. Para garantir a exposição visceral adequada durante a cirurgia minimamente invasiva, o CO2 precisa ser insuflado na cavidade abdominal. No entanto, a insuflação e o inevitável aumento da pressão intraabdominal têm sido associados a dor pós-operatória no ombro e abdominal profunda. O nível padrão de pressão intraabdominal é definido em torno de 12 mmHg na maioria das situações e a redução da pressão poderia diminuir a morbidade associada à insuflação.

   Os primeiros estudos que investigaram os benefícios e desvantagens da cirurgia laparoscópica de baixa pressão foram realizados em pacientes submetidos à colecistectomia e três grandes meta-análises sugeriram vantagens na cirurgia de baixa pressão, incluindo redução da dor pós-operatória, uso de analgésicos e uma ligeira redução na duração do procedimento. ficar.

   Existem poucos estudos sobre cirurgia colorretal de baixa pressão e menos ainda utilizando a plataforma robótica, onde o aumento da destreza melhora as condições cirúrgicas em espaços menores e confinados, o que pode ser resultado da diminuição da pressão. Anteriormente, Diaz-Cambronero et al. demonstraram que 78% desses procedimentos poderiam ser concluídos com segurança com 8 mmHg.

   Em 2021, S. Celarier e colegas publicaram o estudo PAROS, que foi o primeiro estudo prospectivo randomizado sobre pressão intraabdominal baixa (7 mmHg) versus pressão intra-abdominal padrão (12 mmHg) em cirurgia colorretal laparoscópica. O tempo de internação diminuiu significativamente no grupo de baixa pressão, juntamente com a dor pós-operatória e o consumo de analgésicos. Eles argumentaram que a pressão baixa deveria se tornar o tratamento padrão na colectomia laparoscópica. Além disso, a baixa pressão intraabdominal não comprometeu os resultados peri ou pós-operatórios, o tempo de operação ou a segurança oncológica. Um ano depois, o estudo RECOVER, um ensaio clínico randomizado, relatou uma clara vantagem da pressão intraabdominal baixa (8 mmHg) em combinação com bloqueio neuromuscular profundo durante cirurgia colorretal laparoscópica. Essa combinação provou ser segura e melhorou a qualidade de recuperação pós-operatória relatada pelo paciente.

   Uma recente revisão sistemática e meta-análise não encontrou superioridade da pressão baixa em comparação com a pressão padrão/alta durante a cirurgia laparoscópica de câncer colorretal no LOS, no entanto, a dor pós-operatória e o consumo de analgésicos não foram investigados.

   A recomendação atual é usar a pressão intraabdominal mais baixa possível, permitindo exposição suficiente do campo operatório, em vez de usar uma pressão rotineira. Esta recomendação foi publicada há mais de 20 anos, no entanto, na diretriz da Sociedade ERAS de 2018 para cuidados perioperatórios em cirurgia colorretal eletiva, foi afirmado que as evidências para redução da pressão intraabdominal são baixas.

   A pressão padrão utilizada de 12 mmHg pode ser superior ao necessário, deixando potencial para reduzir a pressão e, assim, facilitar uma recuperação mais rápida com diminuição da dor pós-operatória e aumento do bem-estar físico no momento da alta.

2. Objetivo e perspectiva

   O objetivo do presente estudo é investigar o papel da baixa pressão intraabdominal durante a cirurgia de câncer colorretal assistida por robô na recuperação pós-operatória imediata.

   Ao desafiar a prática de usar uma pressão padrão de 12 mmHg, este estudo tem o potencial de otimizar o cuidado pós-operatório e a satisfação do paciente em cirurgia de câncer colorretal assistida por robô, abrindo caminho para avanços além do ERAS, potencialmente permitindo a cirurgia no mesmo dia. para pacientes selecionados com câncer colorretal.

3. Envolvimento precoce do paciente

   Antes de iniciar o estudo, um grupo de pacientes sobreviventes previamente tratados de câncer colorretal em nossa instituição será convidado a participar de uma entrevista em grupo, com o objetivo de dar sua importante visão sobre a seleção dos desfechos do estudo, incluindo a justificativa para o endpoint primário e possíveis endpoints perdidos importantes para os pacientes.

   Este grupo de pacientes será identificado em nosso banco de dados local de câncer. Será assegurado um equilíbrio de género igual, pacientes mais jovens e mais velhos estarão representados e, além disso, será assegurado que tanto a ressecção direita como esquerda/reto esteja representada.

   Após a conclusão dos dados do estudo e a análise dos dados de acordo com o plano acordado, o mesmo grupo de pacientes será convidado a participar de uma apresentação em grupo dos resultados do estudo e com a oportunidade de dar sua opinião sobre como os resultados devem ser obtidos. ser interpretado.

4. Plano experimental

4.1. Desenho do estudo

Os investigadores pretendem conduzir um ensaio multicêntrico, duplo-cego, prospectivo e randomizado, incluindo pacientes submetidos à ressecção robótica de câncer colorretal, envolvendo departamentos colaboradores da Suécia, Noruega e Dinamarca.

Os pacientes agendados para ressecção eletiva de câncer de cólon ou retal assistida por robô serão avaliados quanto à elegibilidade e se os critérios de inclusão forem atendidos, os pacientes serão incluídos após consentimento informado. Os participantes serão incluídos por randomização em um grupo de baixa pressão (8 mmHg) ou um grupo de pressão padrão (12 mmHg) e o participante será estratificado de acordo com a localização do tumor, direito ou esquerdo/retal.

É importante ressaltar que os participantes incluídos receberão o mesmo tratamento cirúrgico padronizado como se não fossem incluídos. A estratégia operacional e o procedimento serão realizados de acordo com as diretrizes nacionais por um cirurgião certificado em câncer colorretal.

4.5 Coleta e armazenamento de dados

Um banco de dados REDCap dedicado será criado para registro on-line usando um formulário eletrônico de relato de caso (eCRF). O formulário de relato de caso obterá dados em relação aos critérios de inclusão e exclusão, desfechos primários e secundários e saúde geral, ou seja, comorbidades e dados relativos ao caso específico peri e pós-operação.

Somente após consentimento informado e por escrito, os dados serão coletados diretamente no banco de dados pelos médicos envolvidos no procedimento cirúrgico, que assim terão acesso ao periódico. Além disso, apenas a requerente, Victoria Rosberg (VR), e o supervisor Peter-Martin Krarup (PMK) estão autorizados a acessar diretamente o diário do paciente (incluindo o diário eletrônico) para fins de recuperação de dados necessários ao projeto. VR e PMK são os únicos indivíduos com acesso a quaisquer registros registrados (ou seja, Números de RCP) no banco de dados e serão, portanto, as únicas pessoas autorizadas a acessar os diários dos pacientes após o término do procedimento ou alta, a fim de recuperar quaisquer dados ausentes. Os investigadores esperam acessar 200 revistas médicas no total (veja cálculo de poder).

4.6 Requisitos dos departamentos participantes

Neste estudo, os investigadores pretendem padronizar o curso perioperatório, portanto, os cirurgiões participantes devem ser especialistas em cirurgia colorretal robótica e as operações do estudo não devem ser usadas para treinamento. Para insuflação, o sistema AirSeal (Conmed) deve ser usado para garantir uma pressão intraabdominal uniforme e básica e minimizar as diferenças entre os centros.

Os centros participantes devem aderir ao protocolo ERAS mais recente, incluindo remoção do cateter urinário imediatamente após a cirurgia, mobilização precoce e nutrição (dia 0).

4.7 Consentimento do paciente, randomização e cegamento

A equipe e o pessoal de pesquisa recebem o protocolo para identificar os pacientes elegíveis para inclusão. A inclusão dos participantes é iniciada durante a consulta pré-operatória. O cirurgião informa os participantes elegíveis sobre a intervenção, o objetivo do estudo e os riscos previsíveis e benefícios hipotéticos. Os participantes terão a oportunidade de tirar qualquer dúvida e poderão ser acompanhados por familiares, se assim o desejarem.

Se o paciente consentir com a participação, um consentimento informado assinado será obtido e mantido em área inacessível a terceiros. Os participantes receberão uma cópia do consentimento informado e poderão, a qualquer momento, retirar o seu consentimento. Os participantes que decidirem retirar o consentimento ainda receberão o tratamento cirúrgico ao qual foram planejados, porém, sem intervenção e os dados não serão coletados para o banco de dados.

No dia da cirurgia, a enfermeira cirúrgica registrará o paciente no banco de dados REDCap antes do procedimento, e o banco de dados posteriormente atribuirá o paciente a um grupo de randomização. A randomização será realizada por meio de uma randomização gerada por computador no banco de dados RedCap, acessível na sala de cirurgia. A enfermeira cirúrgica supervisiona a randomização. Após a primeira insuflação e colocação da porta em 12 mmHg, o CO2 é exsuflado e a randomização é iniciada. A visão do monitor de pressão foi bloqueada para os cirurgiões pela enfermeira cirúrgica. A enfermeira altera a pressão de acordo com a randomização, padrão (12 mmHg) ou baixa (8 mmHg). A enfermeira cirúrgica poderá, a qualquer momento, visualizar a pressão intraabdominal atual.

Durante a operação, o cirurgião pode sempre aumentar a pressão para 12 mmHg se a exposição for fraca e a segurança operacional estiver comprometida. Para os participantes do grupo de pressão padrão, a enfermeira simulará uma mudança na pressão. A cegueira é mantida. O cirurgião pode sempre revelar o cegamento do paciente, se necessário.

4.8 Cálculo de potência

Para detectar uma diferença clinicamente significativa entre os grupos de 10% no endpoint primário, QoR15, o tamanho da amostra necessário foi calculado nos seguintes parâmetros; um valor médio no QoR15 de 97, medido seis horas de pós-operatório em um estudo anterior, um desvio padrão no resultado de 23 entre o início do estudo e oito horas de pós-operatório, um poder de 80% e um erro tipo I de 5%. Com base nos parâmetros acima, são necessários 84 participantes em cada braço (pressão baixa versus pressão padrão). Para contabilizar as desistências, o número de participantes é aumentado para 200 (100 em cada braço). Nenhuma análise provisória está planejada.

5 Considerações éticas

O estudo não começará antes da aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa em Saúde. Todos os participantes precisarão assinar o consentimento informado e poderão a qualquer momento retirar seu consentimento. Todos os dados dos pacientes serão processados ​​e armazenados de acordo com o Regulamento Geral de Proteção de Dados (RGPD). Quaisquer dados de pacientes tratados fora do servidor criptografado de dados de registro de acesso remoto ou do banco de dados do estudo REDCap serão totalmente anonimizados e tratados de acordo com os regulamentos apropriados.

5.1 Avaliação de risco do paciente

A intervenção já demonstrou segurança em procedimentos laparoscópicos (ver introdução). Portanto, considera-se que representa um risco mínimo para o paciente. Além disso, a intervenção é facilmente reversível e o cirurgião mantém a capacidade de ajustar a pressão a qualquer momento durante a cirurgia, caso seja considerado necessário para garantir a segurança e manter a qualidade operacional.