机器人辅助结直肠癌手术中的低腹内压与标准腹内压 (LIPS)

1. 介绍

   结直肠癌是全球第三大常见恶性肿瘤，且发病率不断上升。 手术切除被认为是治愈结直肠癌的金标准。 众所周知，顺利的术后过程对于良好的预后至关重要。 结直肠癌手术后的住院时间 (LOS) 传统上为术后 1 至 2 周。 这一时期理所当然地受到了相当多的关注，在 2000 年代，加速康复外科 (ERAS) 方案作为循证围手术期实践指南出现，旨在优化术后结果，从而缩短 LOS。 ERAS 原理基于多模式策略，共同加速康复并帮助患者更快地恢复到基线身体机能。 ERAS 显着减少了 LOS，同时又不影响患者的安全或满意度。 微创手术（MIS），包括腹腔镜和机器人辅助技术，现已成为现代 ERAS 的组成部分，也是结直肠癌手术的基石。

   总的来说，MIS 已被证明可以降低结肠切除术后的发病率、术后疼痛和镇痛药用量、住院时间和患者满意度。 为了确保微创手术期间正确的内脏暴露，需要将二氧化碳吹入腹腔。 然而，充气和不可避免的腹内压升高与术后肩痛和深腹痛有关。 在大多数情况下，腹内压的标准水平设定为 12 mmHg 左右，降低腹压可能会降低与充气相关的发病率。

   第一项研究低压腹腔镜手术的优点和缺点是在接受胆囊切除术的患者中进行的，三项主要荟萃分析表明低压手术的优点包括减少术后疼痛、镇痛剂的使用和稍微缩短手术时间停留。

   关于低压结直肠手术的研究很少，使用机器人平台的研究更少，其中灵活性的增加改善了较小密闭空间的手术条件，这可能是降低压力的结果。 此前，Diaz-Cambronero 等人。证明 78% 的这些手术可以在 8 毫米汞柱下安全完成。

   2021 年，S. Celarier 及其同事发表了 PAROS 试验，这是第一个关于腹腔镜结直肠手术中低腹内压（7 mmHg）与标准腹内压（12 mmHg）的前瞻性随机试验。 低压组的住院时间显着减少，术后疼痛和镇痛药用量也显着减少。 他们认为低压应该成为腹腔镜结肠切除术的护理标准。 此外，低腹内压不会影响围手术期或术后结果、手术时间或肿瘤学安全性。 一年后，随机对照试验 RECOVER 研究报告了腹腔镜结直肠手术期间低腹内压 (8 mmHg) 与深层神经肌肉阻滞相结合的明显优势。 这种组合被证明是安全的，并且可以提高术后患者报告的恢复质量。

   最近的一项系统回顾和荟萃分析发现，在腹腔镜结直肠癌手术中，低压与标准/高压相比，在 LOS 方面没有优势，但未对术后疼痛和镇痛药用量进行研究。

   目前的建议是使用尽可能低的腹内压力，以便充分暴露手术区域，而不是使用常规压力。 该建议已于 20 多年前发布，然而，2018 年 ERAS 协会择期结直肠手术围手术期护理指南指出，降低腹内压的证据很少。

   使用的标准压力 12 mmHg 可能高于必要的压力，从而有可能降低压力，从而促进更快的恢复，减少术后疼痛并提高出院时的身体健康状况。

2. 目标和观点

   本研究的目的是探讨机器人辅助结直肠癌手术期间低腹内压对术后立即恢复的作用。

   通过挑战使用 12 mmHg 标准压力的做法，该试验有可能优化机器人辅助结直肠癌手术的术后护理和患者满意度，为超越 ERAS 的进步铺平道路，有可能实现当天手术对于选定的结直肠癌患者。

3. 早期患者参与

   在开始试验之前，一组先前在我们机构接受过结直肠癌治疗的幸存患者将被邀请参加小组访谈，目的是就研究终点的选择发表重要观点，包括研究的理由主要终点和可能错过的终点对患者很重要。

   这组患者将在我们当地的癌症数据库中被识别。 将确保平等的性别平衡，将代表年轻和老年患者，并将进一步确保右和左/直肠切除术都有代表。

   在研究数据得出结论并根据商定的计划对数据进行分析后，将邀请同组患者参加研究结果的小组陈述，并有机会就结果应如何发表意见被解释。

4. 实验计划

4.1.研究设计

研究人员的目标是进行一项多中心、双盲、前瞻性、随机试验，其中包括接受机器人结直肠癌切除术的患者，涉及瑞典、挪威和丹麦的合作部门。

计划进行择期机器人辅助结肠癌或直肠癌切除术的患者将接受资格评估，如果符合纳入标准，则在知情同意后将患者纳入其中。 参与者将被随机分为低压组 (8 mmHg) 或标准压力组 (12 mmHg)，并且参与者将根据肿瘤位置（右侧或左侧/直肠）进行分层。

需要强调的是，纳入的参与者将接受与未纳入的参与者相同的标准化手术治疗。 手术策略和程序将由经过认证的结直肠癌外科医生根据国家指南执行。

4.5 数据采集与存储

将创建一个专用的 REDCap 数据库，以便使用电子病例报告表 (eCRF) 进行在线注册。 病例报告表将获得有关内和排除标准、主要和次要终点以及一般健康状况的数据，即合并症和有关特定病例围手术期和术后的数据。

只有在知情和书面同意后，参与外科手术的临床医生才会将数据直接收集到数据库，从而可以访问该期刊。 除此之外，只有申请人 Victoria Rosberg (VR) 和主管 Peter-Martin Krarup (PMK) 有权直接访问患者的日记（包括电子日记），以检索项目所需的数据。 VR 和 PMK 是唯一有权访问任何注册记录的个人（即 CPR 编号）在数据库中，因此是唯一有权在结束程序或出院后访问患者日志以检索任何丢失数据的人员。 研究人员预计总共会访问 200 种医学期刊（参见功效计算）。

4.6 参与部门要求

在本研究中，研究人员旨在标准化围手术期过程，因此参与的外科医生应该是机器人结直肠手术的专家，并且研究操作不应用于培训。 对于充气，应使用 AirSeal 系统 (Conmed) 以确保腹内压力一致且均匀，并尽量减少中心之间的差异。

参与中心应遵守最新的 ERAS 方案，包括手术后立即拔除导尿管、早期活动和营养（第 0 天）。

4.7 患者同意、随机化和盲法

工作人员和研究人员收到协议以确定符合纳入条件的患者。 参与者的纳入是在术前预约期间开始的。 外科医生告知符合条件的参与者有关干预措施、研究目的以及可预见的风险和假设的益处。 参与者将有机会得到任何问题的解答，并且如果愿意，可以自由地由亲属陪同。

如果患者同意参与，将获得签署的知情同意书并将其保存在第三方无法访问的区域。 参与者将获得一份知情同意书副本，并且可以随时撤回同意。 决定撤回同意的参与者仍将接受他们计划接受的手术治疗，但是，如果不进行干预，数据将不会收集到数据库中。

手术当天，手术护士将在手术前在 REDCap 数据库中登记患者，数据库随后将患者分配到随机分组。 因此，随机化将使用 RedCap 数据库中计算机生成的随机化进行，可从手术室访问。 手术护士监督随机化。 第一次吹气并将端口放置在 12 mmHg 后，排出 CO2 并开始随机化。 手术护士挡住了外科医生看到压力监测仪的视线。 护士根据随机化、标准 (12 mmHg) 或低 (8 mmHg) 改变压力。 手术护士将始终能够查看当前的腹内压。

在手术过程中，如果暴露不良且操作安全受到影响，外科医生始终可以将压力升高至 12 mmHg。 对于标准压力组的参与者，护士将模拟压力的变化。 致盲被保留。 如有必要，外科医生可以随时为患者解除失明。

4.8 功率计算

为了检测主要终点 QoR15 10% 的临床显着组间差异，根据以下参数计算所需的样本量；在之前的研究中，术后 6 小时测量的 QoR15 平均值为 97，基线与术后 8 小时之间结果的标准偏差为 23，功效为 80%，I 型误差为 5%。 根据上述参数，每组需要 84 名参与者（低压力与标准压力）。 考虑到退出的情况，参与者人数增加到 200 人（每组 100 人）。 没有计划进行中期分析。

5 道德考虑

在获得健康研究伦理委员会批准之前，该研究不会开始。 所有参与者都需要签署知情同意书，并可以随时撤回同意。 所有患者数据将根据通用数据保护条例 (GDPR) 进行处理和存储。 在加密远程访问注册数据服务器或 REDCap 研究数据库之外处理的任何患者数据都将完全匿名，并根据适当的规定进行处理。

5.1 患者风险评估

该干预措施之前已证明腹腔镜手术的安全性（见简介）。 因此，它被认为对患者造成的风险最小。 此外，干预很容易逆转，并且如果认为有必要确保安全和保持手术质量，外科医生可以在手术期间随时调整压力。