Niskie i standardowe ciśnienie w jamie brzusznej w chirurgii raka jelita grubego wspomaganego robotem (LIPS)

1. Wstęp

   Rak jelita grubego jest trzecim najczęstszym nowotworem złośliwym na świecie, którego zachorowalność stale rośnie. Resekcja chirurgiczna jest uważana za złoty standard w leczeniu raka jelita grubego. Powszechnie wiadomo, że niepowikłany przebieg pooperacyjny ma kluczowe znaczenie dla korzystnego rokowania. Długość pobytu (LOS) po operacji raka jelita grubego tradycyjnie wynosi od 1 do 2 tygodni po operacji. Okresowi temu słusznie poświęcono wiele uwagi, a w pierwszej dekadzie XXI wieku pojawiły się protokoły zwiększonej rekonwalescencji pooperacyjnej (ERAS) jako oparte na dowodach wytyczne dotyczące praktyki okołooperacyjnej, mające na celu optymalizację wyników pooperacyjnych, a tym samym skrócenie LOS. Zasada ERAS opiera się na strategiach multimodalnych, które łącznie przyspieszają powrót do zdrowia i pomagają pacjentom szybciej powrócić do wyjściowej sprawności fizycznej. ERAS znacznie zmniejszył LOS bez uszczerbku dla bezpieczeństwa i satysfakcji pacjentów. Chirurgia małoinwazyjna (MIS), w tym techniki laparoskopowe i wspomagane robotem, jest obecnie integralną częścią nowoczesnego ERAS i kamieniem węgielnym chirurgii raka jelita grubego.

   Ogólnie rzecz biorąc, wykazano, że MIS zmniejsza zachorowalność, ból pooperacyjny i zużycie środków przeciwbólowych, czas pobytu w szpitalu i zadowolenie pacjenta po kolektomii. Aby zapewnić odpowiednią ekspozycję narządów wewnętrznych podczas chirurgii małoinwazyjnej, CO2 należy wtłoczyć do jamy brzusznej. Jednakże wdychanie i nieunikniony wzrost ciśnienia w jamie brzusznej wiąże się z pooperacyjnym bólem barku i głębokim bólem brzucha. W większości sytuacji standardowy poziom ciśnienia w jamie brzusznej wynosi około 12 mmHg, a obniżenie ciśnienia może zmniejszyć ryzyko powikłań związanych z wdychaniem.

   Pierwsze badania oceniające korzyści i wady niskociśnieniowej chirurgii laparoskopowej przeprowadzono u pacjentów poddawanych cholecystektomii, a trzy główne metaanalizy sugerują zalety chirurgii niskociśnieniowej, w tym zmniejszenie bólu pooperacyjnego, stosowanie leków przeciwbólowych i nieznaczne skrócenie długości zabiegu. zostawać.

   Niewiele jest badań dotyczących niskociśnieniowej chirurgii jelita grubego, a jeszcze mniej z wykorzystaniem platformy robotycznej, gdzie zwiększona zręczność poprawia warunki operacji w mniejszych, zamkniętych przestrzeniach, co może być wynikiem obniżenia ciśnienia. Wcześniej Diaz-Cambronero i in. wykazali, że 78% tych procedur można bezpiecznie wykonać przy ciśnieniu 8 mmHg.

   W 2021 roku S. Celarier i wsp. opublikowali badanie PAROS, które było pierwszym prospektywnym, randomizowanym badaniem oceniającym niskie (7 mmHg) w porównaniu ze standardowym (12 mmHg) ciśnieniem wewnątrzbrzusznym w laparoskopowej chirurgii jelita grubego. W grupie niskociśnieniowej długość pobytu uległa istotnemu skróceniu wraz z bólem pooperacyjnym i zużyciem leków przeciwbólowych. Argumentowali, że niskie ciśnienie powinno stać się standardem postępowania w przypadku kolektomii laparoskopowej. Co więcej, niskie ciśnienie śródbrzuszne nie wpływało negatywnie na wyniki około- i pooperacyjne, czas operacji ani bezpieczeństwo onkologiczne. Rok później badanie RECOVER, randomizowane, kontrolowane badanie, wykazało wyraźną przewagę niskiego (8 mmHg) ciśnienia w jamie brzusznej w połączeniu z głęboką blokadą nerwowo-mięśniową podczas laparoskopowej operacji jelita grubego. To połączenie okazało się bezpieczne i poprawiało jakość rekonwalescencji zgłaszaną przez pacjentów po operacji.

   Niedawny przegląd systematyczny i metaanaliza nie wykazały przewagi niskiego ciśnienia w porównaniu ze standardowym/wysokim ciśnieniem podczas laparoskopowej operacji raka jelita grubego w przypadku LOS, jednakże nie badano bólu pooperacyjnego i zużycia środków przeciwbólowych.

   Obecnie zaleca się stosowanie najniższego możliwego ciśnienia w jamie brzusznej, umożliwiającego wystarczające odsłonięcie pola operacyjnego, zamiast stosowania rutynowego ciśnienia. Zalecenie to opublikowano ponad 20 lat temu, jednak w wytycznych Towarzystwa ERAS z 2018 r. dotyczących opieki okołooperacyjnej w planowej chirurgii jelita grubego stwierdzono, że dowody na zmniejszenie ciśnienia w jamie brzusznej są niewielkie.

   Zastosowane ciśnienie standardowe wynoszące 12 mmHg może być wyższe niż to konieczne, co stwarza możliwość obniżenia ciśnienia, a tym samym ułatwienia szybszego powrotu do zdrowia przy zmniejszeniu bólu pooperacyjnego i lepszym samopoczuciu fizycznym w momencie wypisu.

2. Cel i perspektywa

   Celem niniejszego badania jest zbadanie roli niskiego ciśnienia w jamie brzusznej podczas operacji raka jelita grubego z użyciem robota na natychmiastowy powrót do zdrowia po operacji.

   Rzucając wyzwanie praktyce stosowania standardowego ciśnienia 12 mmHg, badanie to może potencjalnie zoptymalizować opiekę pooperacyjną i satysfakcję pacjenta w chirurgii raka jelita grubego wspomaganego robotem, torując drogę postępom wykraczającym poza ERAS, potencjalnie umożliwiając operację tego samego dnia dla wybranych pacjentów z rakiem jelita grubego.

3. Wczesne zaangażowanie pacjenta

   Przed rozpoczęciem badania grupa pacjentów, którzy przeżyli, leczonych wcześniej w naszej placówce z powodu raka jelita grubego, zostanie zaproszona do wzięcia udziału w wywiadzie grupowym, którego celem będzie przedstawienie ich ważnego stanowiska na temat wyboru punktów końcowych badania, w tym uzasadnienia pierwszorzędowy punkt końcowy i możliwe pominięte punkty końcowe, ważne dla pacjentów.

   Ta grupa pacjentów zostanie zidentyfikowana w naszej lokalnej bazie danych nowotworów. Zapewniona zostanie równa równowaga płci, reprezentowani będą młodsi i starsi pacjenci, a ponadto zapewniona zostanie resekcja zarówno prawej, jak i lewej/odbytnicy.

   Po zakończeniu badania i analizie danych zgodnie z ustalonym planem, ta sama grupa pacjentów zostanie zaproszona do udziału w grupowej prezentacji wyników badania i z możliwością wyrażenia swojej opinii na temat tego, jak powinny wyglądać wyniki badania. być interpretowane.

4. Plan eksperymentalny

4.1. Projekt badania

Badacze zamierzają przeprowadzić wieloośrodkowe, podwójnie zaślepione, prospektywne, randomizowane badanie z udziałem pacjentów poddawanych resekcji raka jelita grubego za pomocą robota, z udziałem współpracujących oddziałów ze Szwecji, Norwegii i Danii.

Pacjenci zakwalifikowani do planowej resekcji raka okrężnicy lub odbytnicy za pomocą robota zostaną poddani ocenie pod kątem kwalifikowalności i, jeśli spełnione zostaną kryteria włączenia, pacjenci zostaną włączeni do badania po uzyskaniu świadomej zgody. Uczestnicy zostaną w drodze randomizacji włączeni do grupy o niskim ciśnieniu (8 mmHg) lub do grupy o standardowym ciśnieniu (12 mmHg), a uczestnicy zostaną poddani stratyfikacji w zależności od lokalizacji guza, w prawej lub lewej stronie/odbytnicy.

Należy podkreślić, że uczestnicy objęci badaniem otrzymają takie samo standardowe leczenie chirurgiczne, jak gdyby nie zostali objęci badaniem. Strategia operacyjna i procedura zostaną wykonane zgodnie z krajowymi wytycznymi przez certyfikowanego chirurga raka jelita grubego.

4.5 Gromadzenie i przechowywanie danych

Utworzona zostanie dedykowana baza danych REDCap na potrzeby rejestracji on-line przy użyciu elektronicznego formularza zgłoszenia przypadku (eCRF). Formularz opisu przypadku będzie zawierał dane dotyczące kryteriów włączenia i wykluczenia, pierwszorzędowych i drugorzędowych punktów końcowych oraz ogólnego stanu zdrowia, tj. chorób współistniejących, a także dane dotyczące konkretnego przypadku przed i po operacji.

Dopiero po uzyskaniu świadomej i pisemnej zgody dane będą pobierane bezpośrednio do bazy przez lekarzy biorących udział w zabiegu chirurgicznym, którzy dzięki temu będą mieli dostęp do dziennika. Poza tym jedynie wnioskodawca Victoria Rosberg (VR) i promotor Peter-Martin Krarup (PMK) są upoważnieni do bezpośredniego dostępu do dziennika pacjenta (w tym dziennika elektronicznego) w celu wyszukania danych niezbędnych do realizacji projektu. VR i PMK są jedynymi osobami mającymi dostęp do wszelkich zarejestrowanych zapisów (tj. numery CPR) w bazie danych i dlatego będą jedynymi osobami upoważnionymi do dostępu do dzienników pacjentów po zakończeniu zabiegu lub wypisie w celu odzyskania brakujących danych. Badacze spodziewają się uzyskać łącznie dostęp do 200 czasopism medycznych (patrz część Obliczanie mocy).

4.6 Wymagania uczestniczących działów

Celem badaczy w tym badaniu jest ujednolicenie przebiegu okołooperacyjnego, dlatego chirurdzy biorący udział w badaniu powinni być ekspertami w dziedzinie zrobotyzowanej chirurgii jelita grubego, a operacje objęte badaniem nie powinny być wykorzystywane do celów szkoleniowych. Do insuflacji należy zastosować system AirSeal (Conmed), aby zapewnić stałe i równomierne ciśnienie w jamie brzusznej oraz zminimalizować różnice między ośrodkami.

Ośrodki uczestniczące powinny przestrzegać najnowszego protokołu ERAS, obejmującego usunięcie cewnika moczowego bezpośrednio po operacji, wczesną mobilizację i odżywianie (dzień 0).

4.7 Zgoda pacjenta, randomizacja i zaślepienie

Personel i personel badawczy otrzymują protokół umożliwiający identyfikację pacjentów kwalifikujących się do włączenia. Włączenie uczestników rozpoczyna się podczas spotkania przedoperacyjnego. Chirurg informuje kwalifikujących się uczestników o interwencji, celu badania oraz przewidywalnym ryzyku i hipotetycznych korzyściach. Uczestnicy będą mieli możliwość uzyskania odpowiedzi na każde pytanie, a na życzenie mogą im towarzyszyć krewni.

Jeżeli pacjent wyrazi zgodę na udział, podpisana świadoma zgoda zostanie uzyskana i przechowywana w miejscu niedostępnym dla osób trzecich. Uczestnicy otrzymają kopię świadomej zgody i mogą w każdej chwili ją wycofać. Uczestnicy, którzy zdecydują się na wycofanie zgody, w dalszym ciągu zostaną poddani zaplanowanemu leczeniu chirurgicznemu, jednak bez interwencji i dane nie zostaną zebrane do bazy.

W dniu zabiegu pielęgniarka operacyjna zarejestruje pacjenta w bazie REDCap przed zabiegiem, a baza następnie przydzieli pacjenta do grupy randomizacyjnej. Randomizacja zostanie zatem przeprowadzona przy użyciu randomizacji wygenerowanej komputerowo w bazie danych RedCap, dostępnej z sali operacyjnej. Pielęgniarka operacyjna nadzoruje randomizację. Po pierwszym wdmuchaniu i umieszczeniu portu przy ciśnieniu 12 mmHg usuwa się CO2 i rozpoczyna się randomizację. Widok na monitor ciśnienia zablokowany chirurgom przez pielęgniarkę operacyjną. Pielęgniarka zmienia ciśnienie w zależności od randomizacji, standardowe (12 mmHg) lub niskie (8 mmHg). Pielęgniarka operacyjna będzie przez cały czas mogła sprawdzić aktualne ciśnienie w jamie brzusznej.

Podczas operacji chirurg może w każdej chwili podnieść ciśnienie do 12 mmHg, jeśli ekspozycja jest słaba i zagrożone jest bezpieczeństwo operacji. W przypadku uczestników standardowej grupy nacisku pielęgniarka przeprowadzi symulację zmiany ciśnienia. Zaślepienie zostaje zachowane. Jeśli zajdzie taka potrzeba, chirurg może w każdej chwili odślepić pacjenta.

4.8 Obliczanie mocy

Aby wykryć klinicznie istotną różnicę między grupami wynoszącą 10% w pierwszorzędowym punkcie końcowym, QoR15, wymaganą wielkość próby obliczono na podstawie następujących parametrów: średnia wartość QoR15 wynosząca 97, mierzona sześć godzin po operacji w poprzednim badaniu, odchylenie standardowe wyniku wynoszące 23 między wartością wyjściową a ośmioma godzinami po operacji, moc 80% i błąd typu I wynoszący 5%. W oparciu o powyższe parametry wymagane jest 84 uczestników w każdym ramieniu (ciśnienie niskie w porównaniu ze standardowym). Aby uwzględnić przypadki rezygnacji, liczbę uczestników zwiększa się do 200 (100 w każdym ramieniu). Nie planuje się analizy śródokresowej.

5 Względy etyczne

Badanie nie rozpocznie się przed zatwierdzeniem przez Komisję Etyki Badań Zdrowotnych. Wszyscy uczestnicy będą musieli podpisać świadomą zgodę i będą mogli ją w dowolnym momencie wycofać. Wszystkie dane pacjentów będą przetwarzane i przechowywane zgodnie z ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych (RODO). Wszelkie dane pacjentów przetwarzane poza zaszyfrowanym serwerem danych rejestru o zdalnym dostępie lub bazą danych badań REDCap będą w pełni anonimowe i przetwarzane zgodnie z odpowiednimi przepisami.

5.1 Ocena ryzyka pacjenta

Bezpieczeństwo tej interwencji zostało już wcześniej wykazane w procedurach laparoskopowych (patrz wprowadzenie). Dlatego uważa się, że stwarza minimalne ryzyko dla pacjenta. Ponadto interwencja jest łatwo odwracalna, a chirurg zachowuje możliwość dostosowania ciśnienia w dowolnym momencie operacji, jeśli uzna to za konieczne dla zapewnienia bezpieczeństwa i utrzymania jakości operacji.