Pressione intraddominale bassa rispetto a quella standard nella chirurgia del cancro del colon-retto assistita da robot (LIPS)

1. Introduzione

   Il cancro del colon-retto è la terza neoplasia maligna più frequente a livello mondiale, con un'incidenza in aumento. La resezione chirurgica è considerata il gold standard per la cura del cancro del colon-retto. È risaputo che un decorso postoperatorio senza complicazioni è fondamentale per una prognosi favorevole. La durata della degenza (LOS) dopo l'intervento chirurgico per il cancro del colon-retto è tradizionalmente compresa tra 1 e 2 settimane dopo l'intervento. Questo periodo ha giustamente ricevuto notevole attenzione e negli anni 2000 i protocolli Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) sono emersi come linee guida pratiche perioperatorie basate sull’evidenza progettate per ottimizzare l’esito postoperatorio e quindi ridurre la LOS. Il principio ERAS si basa su strategie multimodali, che collettivamente accelerano il recupero e aiutano i pazienti a tornare più rapidamente alla loro funzione fisica di base. ERAS ha ridotto significativamente la LOS senza compromettere la sicurezza o la soddisfazione del paziente. La chirurgia mininvasiva (MIS), comprese le tecniche laparoscopiche e assistite da robot, è ora parte integrante della moderna ERAS e una pietra angolare della chirurgia del cancro del colon-retto.

   In generale, è stato dimostrato che la MIS riduce la morbilità, il dolore postoperatorio e il consumo di analgesici, la durata della degenza ospedaliera e la soddisfazione del paziente dopo la colectomia. Per garantire una corretta esposizione viscerale durante la chirurgia mini-invasiva, è necessario insufflare CO2 nella cavità addominale. Tuttavia, l'insufflazione e l'inevitabile aumento della pressione intraddominale sono stati associati a dolore postoperatorio alla spalla e all'addome profondo. Il livello standard di pressione intraddominale è fissato a circa 12 mmHg nella maggior parte delle situazioni e l’abbassamento della pressione potrebbe ridurre la morbilità associata all’insufflazione.

   I primi studi che hanno valutato i vantaggi e gli svantaggi della chirurgia laparoscopica a bassa pressione sono stati eseguiti in pazienti sottoposti a colecistectomia e tre importanti meta-analisi hanno suggerito vantaggi nella chirurgia a bassa pressione, tra cui la riduzione del dolore postoperatorio, l'uso di analgesici e una leggera riduzione della lunghezza della chirurgia laparoscopica a bassa pressione. rimanere.

   Esistono solo pochi studi sulla chirurgia colorettale a bassa pressione e ancor meno sull'utilizzo della piattaforma robotica, dove la maggiore destrezza migliora le condizioni chirurgiche in spazi ristretti e ristretti, che può essere il risultato dell'abbassamento della pressione. In precedenza, Diaz-Cambronero et al. ha dimostrato che il 78% di queste procedure potevano essere completate in sicurezza a 8 mmHg.

   Nel 2021, S. Celarier e colleghi hanno pubblicato lo studio PAROS, che è stato il primo studio prospettico randomizzato sulla pressione intraddominale bassa (7 mmHg) rispetto a quella standard (12 mmHg) nella chirurgia colorettale laparoscopica. La durata della degenza è stata significativamente ridotta nel gruppo a bassa pressione, così come il dolore postoperatorio e il consumo di analgesici. Hanno sostenuto che la bassa pressione dovrebbe diventare lo standard di cura nella colectomia laparoscopica. Inoltre, la bassa pressione intraddominale non ha compromesso gli esiti peri- o postoperatori, il tempo operatorio o la sicurezza oncologica. Un anno dopo, lo studio RECOVER, uno studio randomizzato e controllato, ha riportato un chiaro vantaggio della bassa pressione intraddominale (8 mmHg) in combinazione con il blocco neuromuscolare profondo durante la chirurgia laparoscopica del colon-retto. Questa combinazione si è rivelata sicura e ha migliorato la qualità del recupero postoperatorio riferito dal paziente.

   Una recente revisione sistematica e meta-analisi non ha rilevato alcuna superiorità della pressione bassa rispetto a quella standard/alta durante la chirurgia laparoscopica del cancro del colon-retto sulla LOS, tuttavia, il dolore postoperatorio e il consumo di analgesici non sono stati studiati.

   La raccomandazione attuale è quella di utilizzare la pressione intraddominale più bassa possibile consentendo un'esposizione sufficiente del campo operatorio, piuttosto che utilizzare una pressione di routine. Questa raccomandazione è stata pubblicata più di 20 anni fa, tuttavia, nelle linee guida della ERAS Society del 2018 per le cure perioperatorie nella chirurgia colorettale elettiva è stato affermato che le prove per ridurre la pressione intraddominale sono basse.

   La pressione standard utilizzata di 12 mmHg può essere superiore al necessario, lasciando la possibilità di ridurre la pressione e quindi facilitare un recupero più rapido con diminuzione del dolore postoperatorio e aumento del benessere fisico al momento della dimissione.

2. Obiettivo e prospettiva

   L'obiettivo del presente studio è quello di indagare il ruolo della bassa pressione intraddominale durante la chirurgia del cancro del colon-retto assistita da robot sul recupero postoperatorio immediato.

   Sfidando la pratica di utilizzare una pressione standard di 12 mmHg, questo studio ha il potenziale per ottimizzare le cure postoperatorie e la soddisfazione del paziente nella chirurgia del cancro del colon-retto assistita da robot, aprendo la strada a progressi oltre ERAS, consentendo potenzialmente la chirurgia in giornata per pazienti selezionati affetti da cancro del colon-retto.

3. Coinvolgimento precoce del paziente

   Prima di iniziare lo studio, un gruppo di pazienti sopravvissuti, precedentemente trattati per cancro del colon-retto presso il nostro istituto, sarà invitato a prendere parte a un'intervista di gruppo, con lo scopo di fornire la loro importante opinione sulla selezione degli endpoint dello studio, incluso il razionale per la sperimentazione. endpoint primario e possibili endpoint mancati importanti per i pazienti.

   Questo gruppo di pazienti sarà identificato nel nostro database locale sui tumori. Sarà garantito un pari equilibrio tra i sessi, saranno rappresentati i pazienti più giovani e quelli più anziani e sarà inoltre garantito che sia rappresentata sia la resezione destra che quella sinistra/del retto.

   Dopo che i dati dello studio saranno stati conclusi e i dati saranno stati analizzati secondo il piano concordato, lo stesso gruppo di pazienti sarà invitato a partecipare a una presentazione di gruppo dei risultati dello studio e con l'opportunità di esprimere il proprio punto di vista su come i risultati dovrebbero essere interpretato.

4. Piano sperimentale

4.1. Progettazione dello studio

Gli investigatori mirano a condurre uno studio multicentrico, in doppio cieco, prospettico, randomizzato che includa pazienti sottoposti a resezione robotica del cancro del colon-retto, coinvolgendo dipartimenti collaboranti di Svezia, Norvegia e Danimarca.

I pazienti programmati per la resezione elettiva del cancro del colon o del retto assistita da robot saranno valutati per l'idoneità e, se i criteri di inclusione sono soddisfatti, i pazienti verranno inclusi dopo il consenso informato. I partecipanti verranno inclusi per randomizzazione in un gruppo a bassa pressione (8 mmHg) o in un gruppo a pressione standard (12 mmHg) e i partecipanti verranno stratificati in base alla posizione del tumore, destro o sinistro/rettale.

È importante sottolineare che i partecipanti inclusi riceveranno lo stesso trattamento chirurgico standardizzato come se non fossero inclusi. La strategia operativa e la procedura saranno eseguite secondo le linee guida nazionali da un chirurgo certificato per il cancro del colon-retto.

4.5 Raccolta e conservazione dei dati

Verrà creato un database REDCap dedicato per la registrazione online utilizzando un modulo elettronico di segnalazione dei casi (eCRF). Il modulo di segnalazione del caso otterrà dati relativi ai criteri di inclusione ed esclusione, endpoint primari e secondari e salute generale, ovvero comorbilità e dati relativi al caso specifico peri e post operatorio.

Solo previo consenso informato e scritto, i dati verranno raccolti direttamente nel database dai medici coinvolti nella procedura chirurgica, che avranno così accesso alla rivista. Oltre a ciò, solo la richiedente Victoria Rosberg (VR) e il supervisore Peter-Martin Krarup (PMK) sono autorizzati ad accedere direttamente al diario del paziente (incluso il diario elettronico) allo scopo di recuperare i dati necessari per il progetto. VR e PMK sono gli unici individui con accesso a tutti i record registrati (ad es. numeri CPR) nel database e saranno quindi le uniche persone autorizzate ad accedere alle cartelle cliniche dei pazienti dopo la fine della procedura o la dimissione per recuperare eventuali dati mancanti. Gli investigatori prevedono di accedere a 200 riviste mediche in totale (vedi sotto Calcolo della potenza).

4.6 Requisiti dei dipartimenti partecipanti

In questo studio, i ricercatori mirano a standardizzare il decorso perioperatorio, pertanto i chirurghi partecipanti devono essere esperti in chirurgia robotica del colon-retto e le operazioni dello studio non devono essere utilizzate per la formazione. Per l'insufflazione, è necessario utilizzare il sistema AirSeal (Conmed) per garantire una pressione intraddominale uniforme e fissa e ridurre al minimo le differenze tra i centri.

I centri partecipanti devono aderire al più recente protocollo ERAS che prevede la rimozione del catetere urinario immediatamente dopo l'intervento chirurgico, la mobilizzazione precoce e la nutrizione (giorno 0).

4.7 Consenso del paziente, randomizzazione e cieco

Lo staff e il personale di ricerca ricevono il protocollo per identificare i pazienti idonei all'inclusione. L'inclusione dei partecipanti viene avviata durante l'appuntamento pre-operativo. Il chirurgo informa i partecipanti idonei in merito all'intervento, allo scopo dello studio, ai rischi prevedibili e ai benefici ipotizzati. I partecipanti avranno la possibilità di ottenere risposta a qualsiasi domanda e, se lo desiderano, saranno liberi di farsi accompagnare dai parenti.

Se il paziente acconsente alla partecipazione, verrà raccolto un consenso informato firmato e conservato in un'area inaccessibile a terzi. Ai partecipanti verrà consegnata una copia del consenso informato e potranno in ogni momento revocare il proprio consenso. I partecipanti che decidono di revocare il proprio consenso riceveranno comunque il trattamento chirurgico a cui avevano programmato di sottoporsi, tuttavia, senza intervento e i dati non verranno raccolti nel database.

Il giorno dell'intervento, l'infermiera operatoria registrerà il paziente nel database REDCap prima della procedura e il database assegnerà successivamente il paziente a un gruppo di randomizzazione. La randomizzazione verrà quindi eseguita utilizzando una randomizzazione generata dal computer all'interno del database RedCap, accessibile dalla sala operatoria. L'infermiera operante supervisiona la randomizzazione. Dopo la prima insufflazione e il posizionamento della porta a 12 mmHg, viene espulsa la CO2 e viene avviata la randomizzazione. La vista sul misuratore di pressione è stata impedita ai chirurghi dall'infermiera operante. L'infermiera modifica la pressione in base alla randomizzazione, standard (12 mmHg) o bassa (8 mmHg). L'infermiera operativa sarà in grado di visualizzare in ogni momento la pressione intraddominale attuale.

Durante l'intervento, al chirurgo è sempre consentito aumentare la pressione fino a 12 mmHg se l'esposizione è scarsa e la sicurezza operativa è compromessa. Per i partecipanti al gruppo di pressione standard, l'infermiera simulerà un cambiamento di pressione. L'accecamento viene mantenuto. Il chirurgo può in qualsiasi momento aprire il paziente, se necessario.

4.8 Calcolo della potenza

Per rilevare una differenza clinicamente significativa tra i gruppi del 10% nell'endpoint primario, QoR15, la dimensione del campione richiesta è stata calcolata sui seguenti parametri; un valore medio in QoR15 di 97, misurato sei ore dopo l'intervento in uno studio precedente, una deviazione standard nei risultati di 23 tra il basale e otto ore dopo l'intervento, una potenza dell'80% e un errore di tipo I del 5%. Sulla base dei parametri di cui sopra, sono richiesti 84 partecipanti in ciascun braccio (pressione bassa rispetto a pressione standard). Per tenere conto degli abbandoni, il numero di partecipanti è aumentato a 200 (100 in ciascun braccio). Non è prevista alcuna analisi intermedia.

5 Considerazioni etiche

Lo studio non inizierà prima dell'approvazione del Comitato Etico per la Ricerca Sanitaria. Tutti i partecipanti dovranno firmare il consenso informato e potranno in ogni momento revocare il proprio consenso. Tutti i dati dei pazienti saranno trattati e archiviati in conformità con il Regolamento generale sulla protezione dei dati (GDPR). Tutti i dati dei pazienti gestiti al di fuori del server di dati del registro di accesso remoto crittografato o del database dello studio REDCap saranno completamente anonimizzati e gestiti secondo le normative appropriate.

5.1 Valutazione del rischio per il paziente

L'intervento ha precedentemente dimostrato sicurezza nelle procedure laparoscopiche (vedi introduzione). Pertanto, si ritiene che comporti un rischio minimo per il paziente. Inoltre, l'intervento è facilmente reversibile e il chirurgo conserva la possibilità di regolare la pressione in qualsiasi momento durante l'intervento, qualora lo ritenesse necessario per garantire la sicurezza e mantenere la qualità operativa.