Lage versus standaard intra-abdominale druk bij door robots geassisteerde colorectale kankerchirurgie (LIPS)

1. Invoering

   Colorectale kanker is wereldwijd de derde meest voorkomende maligniteit, met een toenemende incidentie. Chirurgische resectie wordt beschouwd als de gouden standaard voor de genezing van colorectale kanker. Het is algemeen bekend dat een rustig postoperatief beloop van cruciaal belang is voor een gunstige prognose. De verblijfsduur (LOS) na een colorectale kankeroperatie ligt traditioneel tussen de 1 en 2 weken na de operatie. Deze periode heeft terecht veel aandacht gekregen, en in de jaren 2000 kwamen Enhanced Recovery after Surgery (ERAS)-protocollen naar voren als op bewijs gebaseerde peri-operatieve praktijkrichtlijnen, ontworpen om de postoperatieve uitkomst te optimaliseren en daardoor de LOS te verkorten. Het ERAS-principe is gebaseerd op multimodale strategieën, die gezamenlijk het herstel versnellen en patiënten helpen sneller terug te keren naar hun fysieke basisfunctie. ERAS heeft de LOS aanzienlijk verminderd zonder de veiligheid of tevredenheid van de patiënt in gevaar te brengen. Minimaal invasieve chirurgie (MIS), inclusief laparoscopische en robotondersteunde technieken, is nu een integraal onderdeel van de moderne ERAS en een hoeksteen van colorectale kankerchirurgie.

   Over het algemeen is bewezen dat MIS de morbiditeit, postoperatieve pijn en het gebruik van pijnstillers, de duur van het ziekenhuisverblijf en de patiënttevredenheid na colectomie vermindert. Om een ​​goede blootstelling van de ingewanden tijdens minimaal invasieve chirurgie te garanderen, moet CO2 in de buikholte worden geblazen. Het opblazen en de onvermijdelijke verhoogde intra-abdominale druk zijn echter in verband gebracht met postoperatieve schouder- en diepe buikpijn. Het standaardniveau van de intra-abdominale druk ligt in de meeste situaties rond de 12 mmHg en het verlagen van de druk zou mogelijk de morbiditeit die gepaard gaat met insufflatie kunnen verminderen.

   De eerste onderzoeken naar de voor- en nadelen van lagedruk-laparoscopische chirurgie werden uitgevoerd bij patiënten die cholecystectomie ondergingen en drie grote meta-analyses hebben voordelen van lagedrukchirurgie gesuggereerd, waaronder verminderde postoperatieve pijn, gebruik van pijnstillers en een lichte verkorting van de duur van de operatie. verblijf.

   Er zijn slechts weinig onderzoeken naar colorectale chirurgie onder lage druk en nog minder naar het gebruik van het robotplatform, waarbij de grotere behendigheid de chirurgische omstandigheden in kleinere besloten ruimtes verbetert, wat het gevolg kan zijn van het verlagen van de druk. Eerder hebben Diaz-Cambronero et al. toonde aan dat 78% van deze procedures veilig konden worden uitgevoerd bij 8 mmHg.

   In 2021 publiceerden S. Celarier en collega's de PAROS-studie, de eerste prospectieve gerandomiseerde studie naar lage (7 mmHg) versus standaard (12 mmHg) intra-abdominale druk bij laparoscopische colorectale chirurgie. De verblijfsduur was significant korter in de lagedrukgroep, samen met de postoperatieve pijn en het gebruik van pijnstillers. Zij voerden aan dat lage druk de standaardbehandeling zou moeten worden bij laparoscopische colectomie. Bovendien bracht een lage intra-abdominale druk de peri- of postoperatieve uitkomsten, de operatietijd of de oncologische veiligheid niet in gevaar. Een jaar later rapporteerde de RECOVER-studie, een gerandomiseerde gecontroleerde studie, een duidelijk voordeel van een lage (8 mmHg) intra-abdominale druk in combinatie met diepe neuromusculaire blokkade tijdens laparoscopische colorectale chirurgie. Deze combinatie bleek veilig te zijn en verbeterde de postoperatieve, door de patiënt gerapporteerde kwaliteit van herstel.

   Een recente systematische review en meta-analyse vonden geen superioriteit van lage druk vergeleken met standaard/hoge druk tijdens laparoscopische colorectale kankerchirurgie op LOS, maar postoperatieve pijn en pijnstillende consumptie werden niet onderzocht.

   De huidige aanbeveling is om de laagst mogelijke intra-abdominale druk te gebruiken die voldoende blootstelling van het operatieveld mogelijk maakt, in plaats van routinematige druk uit te oefenen. Deze aanbeveling werd meer dan twintig jaar geleden gepubliceerd, maar in de ERAS Society-richtlijn voor perioperatieve zorg in Elective Colorectal Surgery uit 2018 werd gesteld dat het bewijs voor het verminderen van de intra-abdominale druk laag is.

   De gebruikte standaarddruk van 12 mmHg kan hoger zijn dan noodzakelijk, waardoor er een mogelijkheid overblijft om de druk te verminderen en daardoor een sneller herstel te vergemakkelijken met verminderde postoperatieve pijn en een verhoogd lichamelijk welzijn op het moment van ontslag.

2. Doel en perspectief

   Het doel van de huidige studie is om de rol van lage intra-abdominale druk tijdens robotgeassisteerde colorectale kankerchirurgie op onmiddellijk postoperatief herstel te onderzoeken.

   Door de praktijk van het gebruik van een standaarddruk van 12 mmHg uit te dagen, heeft deze proef het potentieel om de postoperatieve zorg en de patiënttevredenheid bij robotgeassisteerde colorectale kankerchirurgie te optimaliseren, waardoor de weg wordt vrijgemaakt voor vooruitgang buiten ERAS, waardoor chirurgie op dezelfde dag mogelijk wordt. voor geselecteerde patiënten met colorectale kanker.

3. Vroegtijdige betrokkenheid van de patiënt

   Voordat de studie wordt gestart, zal een groep overlevende patiënten die eerder in onze instelling voor colorectale kanker zijn behandeld, worden uitgenodigd om deel te nemen aan een groepsinterview, met als doel hun belangrijke mening te geven over de selectie van de eindpunten van de studie, inclusief de reden voor de primair eindpunt en mogelijk gemiste eindpunten die belangrijk zijn voor de patiënten.

   Deze groep patiënten zal worden geïdentificeerd in onze lokale kankerdatabase. Er zal worden gezorgd voor een gelijk evenwicht tussen mannen en vrouwen, jongere en oudere patiënten zullen vertegenwoordigd zijn, en er zal bovendien voor worden gezorgd dat zowel rechter- als linker-/rectumresecties vertegenwoordigd zijn.

   Nadat de onderzoeksgegevens zijn afgerond en de gegevens zijn geanalyseerd volgens het overeengekomen plan, wordt dezelfde groep patiënten uitgenodigd om deel te nemen aan een groepspresentatie van de onderzoeksresultaten en de gelegenheid te geven hun mening te geven over hoe de resultaten moeten worden behaald. geïnterpreteerd worden.

4. Experimenteel plan

4.1. Studie ontwerp

Onderzoekers streven ernaar een multicenter, dubbelblinde, prospectieve, gerandomiseerde studie uit te voeren met patiënten die een robotresectie van colorectale kanker ondergaan, waarbij samenwerkende afdelingen uit Zweden, Noorwegen en Denemarken betrokken zijn.

Patiënten die gepland zijn voor een electieve robotgeassisteerde colon- of rectumkankerresectie zullen worden beoordeeld of ze in aanmerking komen en als aan de inclusiecriteria wordt voldaan, worden patiënten opgenomen na geïnformeerde toestemming. Deelnemers worden door randomisatie opgenomen in een lagedrukgroep (8 mmHg) of een standaarddrukgroep (12 mmHg) en de deelnemers worden gestratificeerd op basis van de locatie van de tumor, rechts of links/rectaal.

Het is belangrijk om te onderstrepen dat de deelnemende deelnemers dezelfde gestandaardiseerde chirurgische behandeling zullen krijgen alsof ze niet waren opgenomen. De operationele strategie en procedure zullen conform nationale richtlijnen worden uitgevoerd door een gecertificeerde colorectale kankerchirurg.

4.5 Gegevensverzameling en -opslag

Er zal een speciale REDCap-database worden gemaakt voor online registratie met behulp van een elektronisch casusrapportformulier (eCRF). Het casusrapportformulier zal gegevens bevatten met betrekking tot in- en uitsluitingscriteria, primaire en secundaire eindpunten en algemene gezondheid, d.w.z. comorbiditeiten en gegevens met betrekking tot het specifieke geval peri en postoperatief.

Alleen na geïnformeerde en schriftelijke toestemming worden de gegevens rechtstreeks in de database verzameld door artsen die betrokken zijn bij de chirurgische ingreep en die daardoor toegang hebben tot het tijdschrift. Daarnaast zijn alleen de aanvrager, Victoria Rosberg (VR), en supervisor Peter-Martin Krarup (PMK) bevoegd om rechtstreeks toegang te krijgen tot het dagboek van de patiënt (inclusief het elektronische dagboek) met als doel de gegevens op te halen die nodig zijn voor het project. VR en PMK zijn de enige personen met toegang tot geregistreerde gegevens (d.w.z. CPR-nummers) in de database en zullen daarom de enige personen zijn die geautoriseerd zijn om toegang te krijgen tot patiëntendossiers na beëindiging van de procedure of ontslag om eventuele ontbrekende gegevens op te halen. Onderzoekers verwachten in totaal toegang te krijgen tot 200 medische tijdschriften (zie onder powerberekening).

4.6 Eisen van deelnemende afdelingen

In deze studie streven de onderzoekers ernaar het perioperatieve beloop te standaardiseren. Daarom moeten deelnemende chirurgen experts zijn in robotachtige colorectale chirurgie en mogen onderzoeksoperaties niet worden gebruikt voor training. Voor insufflatie moet het AirSeal-systeem (Conmed) worden gebruikt om een ​​nietjes- en uniforme intra-abdominale druk te garanderen en de verschillen tussen de centra te minimaliseren.

Deelnemende centra moeten zich houden aan het nieuwste ERAS-protocol, inclusief verwijdering van de urinekatheter onmiddellijk na de operatie, vroege mobilisatie en voeding (dag 0).

4.7 Toestemming van de patiënt, randomisatie en blindering

Het personeel en onderzoekspersoneel ontvangen het protocol om patiënten te identificeren die in aanmerking komen voor opname. De inclusie van deelnemers wordt gestart tijdens de afspraak vóór de operatie. De chirurg informeert de in aanmerking komende deelnemers over de interventie, het doel van het onderzoek en de te verwachten risico's en veronderstelde voordelen. Deelnemers krijgen de mogelijkheid om op al hun vragen antwoord te krijgen en kunnen zich desgewenst laten vergezellen door familieleden.

Als een patiënt instemt met deelname, wordt een ondertekende geïnformeerde toestemming verkregen en bewaard in een ruimte die niet toegankelijk is voor derden. Deelnemers ontvangen een kopie van de geïnformeerde toestemming en kunnen hun toestemming te allen tijde intrekken. Deelnemers die besluiten hun toestemming in te trekken, krijgen nog steeds de chirurgische behandeling die ze zouden ondergaan, maar zonder tussenkomst en er worden geen gegevens verzameld in de database.

Op de dag van de operatie registreert de operatieverpleegkundige de patiënt voorafgaand aan de ingreep in de REDCap-database, waarna de database de patiënt toewijst aan een randomisatiegroep. Randomisatie zal daarbij worden uitgevoerd met behulp van een computergegenereerde randomisatie binnen de RedCap-database, toegankelijk vanuit de operatiekamer. De operatieverpleegkundige houdt toezicht op de randomisatie. Na de eerste insufflatie en plaatsing van de poort bij 12 mmHg wordt CO2 geëxsuffleerd en wordt begonnen met de randomisatie. Het zicht op de drukmeter werd door de operatieverpleegkundige voor de chirurgen geblokkeerd. De verpleegkundige verandert de druk volgens randomisatie, standaard (12 mmHg) of laag (8 mmHg). De operatieverpleegkundige heeft te allen tijde inzicht in de actuele intra-abdominale druk.

Tijdens de operatie mag de chirurg de druk te allen tijde verhogen tot 12 mmHg als de blootstelling slecht is en de operationele veiligheid in gevaar komt. Bij deelnemers aan de standaard drukgroep zal de verpleegkundige een drukverandering simuleren. Verblinding blijft behouden. Indien nodig kan de chirurg de patiënt te allen tijde ontblinden.

4.8 Vermogensberekening

Om een ​​klinisch significant verschil tussen de groepen van 10% in het primaire eindpunt, QoR15, te detecteren, werd de vereiste steekproefomvang berekend op basis van de volgende parameters; een gemiddelde waarde in QoR15 van 97, zes uur postoperatief gemeten in een eerder onderzoek, een standaardafwijking in de uitkomst van 23 tussen baseline en acht uur postoperatief, een power van 80% en een type I-fout van 5%. Op basis van bovenstaande parameters zijn 84 deelnemers in elke arm (lage druk versus standaarddruk) vereist. Om rekening te houden met uitval, wordt het aantal deelnemers verhoogd tot 200 (100 in elke arm). Er is geen tussentijdse analyse gepland.

5 Ethische overwegingen

Het onderzoek zal niet van start gaan voordat goedkeuring is verleend door de Committee of Health Research Eth-ics. Alle deelnemers moeten hun geïnformeerde toestemming ondertekenen en kunnen hun toestemming op elk moment intrekken. Alle patiëntgegevens worden verwerkt en opgeslagen in overeenstemming met de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Alle patiëntgegevens die buiten de gecodeerde registerdataserver voor toegang op afstand of de REDCap-onderzoeksdatabase worden verwerkt, worden volledig geanonimiseerd en behandeld volgens de toepasselijke regelgeving.

5.1 Risicobeoordeling voor de patiënt

De interventie heeft eerder de veiligheid aangetoond bij laparoscopische procedures (zie inleiding). Daarom wordt aangenomen dat het een minimaal risico voor de patiënt met zich meebrengt. Bovendien is de ingreep gemakkelijk omkeerbaar en behoudt de chirurg de mogelijkheid om de druk op elk moment tijdens de operatie aan te passen, mocht dit noodzakelijk worden geacht om de veiligheid te garanderen en de operationele kwaliteit te behouden.