Nízký versus standardní nitrobřišní tlak v roboticky asistované chirurgii kolorektálního karcinomu (LIPS)

1. Zavedení

   Kolorektální karcinom je celosvětově třetím nejčastějším zhoubným nádorem s narůstajícím výskytem. Chirurgická resekce je považována za zlatý standard v léčbě kolorektálního karcinomu. Je dobře známo, že pro příznivou prognózu je klíčový bezproblémový pooperační průběh. Délka pobytu (LOS) po operaci kolorektálního karcinomu se tradičně pohybuje mezi 1 a 2 týdny po operaci. Tomuto období se právem dostalo značné pozornosti a v roce 2000 se protokoly Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) objevily jako doporučení pro perioperační praxi založená na důkazech, která měla optimalizovat pooperační výsledek a tím zkrátit LOS. Princip ERAS je založen na multimodálních strategiích, které společně urychlují zotavení a pomáhají pacientům rychleji se vrátit k výchozím fyzickým funkcím. ERAS výrazně snížila LOS, aniž by byla ohrožena bezpečnost nebo spokojenost pacientů. Minimálně invazivní chirurgie (MIS), včetně laparoskopických a roboticky asistovaných technik, je nyní nedílnou součástí moderního ERAS a základním kamenem chirurgie kolorektálního karcinomu.

   Obecně bylo prokázáno, že MIS snižuje morbiditu, pooperační bolest a spotřebu analgetik, délku hospitalizace a spokojenost pacientů po kolektomii. Aby byla zajištěna správná viscerální expozice během minimálně invazivní chirurgie, musí být CO2 insuflován do břišní dutiny. Nicméně insuflace a nevyhnutelný zvýšený nitrobřišní tlak byly spojeny s pooperačními bolestmi ramene a hlubokými bolestmi břicha. Standardní úroveň nitrobřišního tlaku je ve většině situací nastavena kolem 12 mmHg a snížení tlaku by mohlo snížit morbiditu spojenou s insuflací.

   První studie zkoumající výhody a nevýhody nízkotlaké laparoskopické operace byly provedeny u pacientů podstupujících cholecystektomii a tři hlavní metaanalýzy naznačily výhody nízkotlaké chirurgie včetně snížení pooperační bolesti, použití analgetik a mírného zkrácení délky operace. pobyt.

   Existuje jen málo studií o nízkotlaké kolorektální chirurgii a ještě méně s použitím ro-botické platformy, kde zvýšená obratnost zlepšuje operační podmínky v menších stísněných prostorách, což může být důsledkem snížení tlaku. Dříve Diaz-Cambronero et al. prokázali, že 78 % těchto procedur lze bezpečně dokončit při 8 mmHg.

   V roce 2021 S. Celarier a kolegové publikovali studii PAROS, což byla první prospektivní randomizovaná studie o nízkém (7 mmHg) versus standardním (12 mmHg) intraabdominálním tlaku v laparoskopické kolorektální chirurgii. Délka pobytu se významně zkrátila ve skupině s nízkým tlakem spolu s pooperační bolestí a spotřebou analgetik. Tvrdili, že nízký tlak by se měl stát standardem péče při laparoskopické kolektomii. Nízký intraabdominální tlak navíc neohrozil peri- nebo pooperační výsledky, operační dobu ani onkologickou bezpečnost. O rok později studie RECOVER, randomizovaná kontrolovaná studie, přinesla jasnou výhodu nízkého (8 mmHg) intraabdominálního tlaku v kombinaci s hlubokou nervosvalovou blokádou během laparoskopické kolorektální chirurgie. Tato kombinace se ukázala jako bezpečná a zlepšuje pooperační kvalitu rekonvalescence uváděnou pacientem.

   Nedávný systematický přehled a metaanalýza nezjistily žádnou převahu nízkého tlaku ve srovnání se standardním/vysokým tlakem během laparoskopické operace kolorektálního karcinomu na LOS, nicméně pooperační bolest a spotřeba analgetik nebyly zkoumány.

   Současné doporučení je používat co nejnižší nitrobřišní tlak umožňující dostatečnou expozici operačního pole, spíše než používat rutinní tlak. Toto doporučení bylo publikováno před více než 20 lety, nicméně ve směrnici Společnosti ERAS pro perioperační péči v elektivní kolorektální chirurgii z roku 2018 bylo uvedeno, že důkazy pro snížení intraabdominálního tlaku jsou nízké.

   Použitý standardní tlak 12 mmHg může být vyšší, než je nutné, zanechává potenciál ke snížení tlaku, a tím k rychlejšímu zotavení se snížením pooperační bolesti a zvýšením fyzické pohody v době propuštění.

2. Objektivní a perspektivní

   Cílem této studie je prozkoumat roli nízkého intraabdominálního tlaku během roboticky asistované operace kolorektálního karcinomu na okamžitou pooperační rekonvalescenci.

   Tím, že zpochybňuje praxi používání standardního tlaku 12 mmHg, má tato studie potenciál optimalizovat pooperační péči a spokojenost pacientů v roboticky asistované chirurgii kolorektálního karcinomu, dláždit cestu pro pokroky nad rámec ERAS a potenciálně umožnit operaci téhož dne. pro vybrané pacienty s kolorektálním karcinomem.

3. Včasné zapojení pacienta

   Před zahájením studie bude skupina přeživších pacientů dříve léčených pro kolorektální karcinom v naší instituci pozvána k účasti na skupinovém pohovoru s cílem poskytnout svůj důležitý názor na výběr koncových bodů studie včetně zdůvodnění. primární cílový bod a možné vynechané cílové body důležité pro pacienty.

   Tato skupina pacientů bude identifikována v naší místní databázi rakoviny. Bude zajištěna rovnováha pohlaví, budou zastoupeni mladší i starší pacienti a dále bude zajištěno zastoupení resekce pravé i levé/rekta.

   Poté, co budou data ze studie uzavřena a data budou analyzována podle dohodnutého plánu, bude stejná skupina pacientů pozvána, aby se účastnila skupinové prezentace výsledků studie a měla příležitost vyjádřit svůj názor na to, jak by výsledky měly být být interpretován.

4. Experimentální plán

4.1. Návrh studie

Cílem výzkumníků je provést multicentrickou, dvojitě zaslepenou, prospektivní, randomizovanou studii zahrnující pacienty podstupující robotickou resekci kolorektálního karcinomu, zahrnující spolupracující oddělení ze Švédska, Norska a Dánska.

U pacientů, u kterých je plánována elektivní roboticky asistovaná resekce karcinomu tlustého střeva nebo konečníku, bude posouzena způsobilost, a pokud jsou splněna kritéria pro zařazení, pacienti budou zařazeni po informovaném souhlasu. Účastníci budou randomizací zařazeni do skupiny s nízkým tlakem (8 mmHg) nebo do skupiny se standardním tlakem (12 mmHg) a účastníci budou stratifikováni podle umístění nádoru vpravo nebo vlevo/rektálně.

Je důležité zdůraznit, že zahrnutí účastníci obdrží stejnou standardizovanou chirurgickou léčbu, jako kdyby nebyli zahrnuti. Operační strategii a postup bude provádět podle národních směrnic certifikovaný chirurg kolorektálního karcinomu.

4.5 Sběr a uchovávání dat

Bude vytvořena vyhrazená databáze REDCap pro online registraci pomocí elektronického formuláře pro hlášení případů (eCRF). Formulář kazuistiky bude získávat údaje týkající se vstupních a vylučovacích kritérií, primárních a sekundárních cílových bodů a celkového zdraví, tj. komorbidit a údajů týkajících se konkrétního případu před a po operaci.

Pouze po informovaném a písemném souhlasu budou data shromažďována přímo do databáze kliniky podílejícími se na chirurgickém výkonu, kteří tak mají přístup do časopisu. Kromě toho jsou oprávněni k přímému přístupu do pacientova deníku (včetně elektronického deníku) pouze žadatel Victoria Rosberg (VR) a supervizor Peter-Martin Krarup (PMK) za účelem získání dat nezbytných pro projekt. VR a PMK jsou jediné osoby, které mají přístup k jakýmkoli registrovaným záznamům (tj. čísla CPR) v databázi a budou proto jedinými osobami oprávněnými k přístupu do deníků pacientů po ukončení procedury nebo propuštění za účelem získání chybějících dat. Vyšetřovatelé očekávají, že zpřístupní celkem 200 lékařských časopisů (viz výpočet výkonu).

4.6 Požadavky zúčastněných oddělení

V této studii se zkoušející snaží standardizovat perioperační průběh, proto by zúčastnění chirurgové měli být odborníky na robotickou kolorektální chirurgii a studijní operace by neměly být používány pro školení. Pro insuflaci by měl být použit systém AirSeal (Conmed), který zajistí sponkový a rovnoměrný intraabdominální tlak a minimalizuje rozdíly mezi středy.

Zúčastněná centra by měla dodržovat nejnovější protokol ERAS včetně opětovného odstranění močového katétru ihned po operaci, časné mobilizace a výživy (den 0).

4.7 Souhlas pacienta, randomizace a zaslepení

Personál a výzkumný personál obdrží protokol k identifikaci pacientů způsobilých pro zařazení. Zařazení účastníků je zahájeno během předoperační schůzky. Chirurg informuje způsobilé účastníky o intervenci, účelu studie a předvídatelných rizicích a předpokládaných přínosech. Účastníci budou mít možnost získat odpověď na jakoukoli otázku a v případě potřeby mohou být doprovázeni příbuznými.

Pokud pacient souhlasí s účastí, bude získán podepsaný informovaný souhlas, který bude uložen v prostoru nepřístupném třetím stranám. Účastníci obdrží kopii informovaného souhlasu a mohou svůj souhlas kdykoli odvolat. Účastníci, kteří se rozhodnou svůj souhlas odvolat, budou i nadále dostávat chirurgickou léčbu, kterou plánovali podstoupit, avšak bez zásahu a data nebudou shromažďována do databáze.

Operační sestra v den operace zaregistruje pacienta před výkonem do databáze REDCap a databáze následně zařadí pacienta do randomizační skupiny. Randomizace tak bude provedena pomocí počítačem generované randomizace v rámci databáze RedCap, přístupné z operačního sálu. Na randomizaci dohlíží operační sestra. Po první insuflaci a umístění portu při 12 mmHg je CO2 exsuflován a je zahájena randomizace. Pohled na tlakoměr blokovaný pro chirurgy operační sestrou. Sestra mění tlak podle randomizace, standardní (12 mmHg) nebo nízký (8 mmHg). Operační sestra bude mít po celou dobu možnost sledovat aktuální nitrobřišní tlak.

Během operace může chirurg kdykoli zvýšit tlak na 12 mmHg, pokud je expozice špatná a provozní bezpečnost je ohrožena. U účastníků standardní tlakové skupiny bude sestra simulovat změnu tlaku. Zaslepení je zachováno. Chirurg může v případě potřeby pacienta kdykoli odslepit.

4.8 Výpočet výkonu

K detekci klinicky významného rozdílu mezi skupinami 10 % v primárním cílovém parametru, QoR15, byla požadovaná velikost vzorku vypočtena na základě následujících parametrů; průměrná hodnota QoR15 97, naměřená šest hodin po operaci v předchozí studii, standardní odchylka ve výsledku 23 mezi výchozí hodnotou a osmi hodinami po operaci, síla 80 % a chyba typu I 5 %. Na základě výše uvedených parametrů je vyžadováno 84 účastníků v každé paži (nízký versus standardní tlak). Aby se zohlednily výpadky, počet účastníků je zvýšen na 200 (100 v každé skupině). Žádná prozatímní analýza se neplánuje.

5 Etická hlediska

Studie nebude zahájena před schválením Výborem pro etiku zdravotnického výzkumu. Všichni účastníci budou muset podepsat informovaný souhlas a svůj souhlas mohou kdykoli odvolat. Všechny údaje o pacientech budou zpracovávány a uchovávány v souladu s obecným nařízením o ochraně osobních údajů (GDPR). Jakákoli data pacientů zpracovávaná mimo šifrovaný datový server registru se vzdáleným přístupem nebo databázi studie REDCap budou plně anonymizována a bude s nimi nakládáno v souladu s příslušnými předpisy.

5.1 Hodnocení rizika pro pacienta

Intervence již dříve prokázala bezpečnost při laparoskopických výkonech (viz úvod). Proto se má za to, že představuje pro pacienta minimální riziko. Kromě toho je intervence snadno reverzibilní a chirurg si zachovává možnost upravit tlak kdykoli během operace, pokud to bude považováno za nutné pro zajištění bezpečnosti a zachování kvality operace.