Низкое по сравнению со стандартным внутрибрюшное давление при роботизированной хирургии колоректального рака (LIPS)

1. Введение

   Колоректальный рак является третьим наиболее частым злокачественным заболеванием в мире, заболеваемость которого растет. Хирургическая резекция считается золотым стандартом лечения колоректального рака. Общеизвестно, что беспрецедентное течение послеоперационного периода имеет решающее значение для благоприятного прогноза. Продолжительность пребывания (LOS) после операции по поводу колоректального рака традиционно составляла от 1 до 2 недель после операции. Этому периоду по праву уделяется значительное внимание, и в 2000-х годах протоколы улучшенного восстановления после операции (ERAS) стали научно обоснованными рекомендациями по периоперационной практике, предназначенными для оптимизации послеоперационных результатов и тем самым сокращения LOS. Принцип ERAS основан на мультимодальных стратегиях, которые в совокупности ускоряют выздоровление и помогают пациентам быстрее вернуться к исходным физическим функциям. ERAS значительно снизил LOS без ущерба для безопасности и удовлетворенности пациентов. Минимально-инвазивная хирургия (MIS), включая лапароскопические и роботизированные методы, в настоящее время является неотъемлемой частью современной ERAS и краеугольным камнем хирургии колоректального рака.

   В целом было доказано, что MIS снижает заболеваемость, послеоперационную боль и потребление анальгетиков, продолжительность пребывания в больнице и удовлетворенность пациентов после колэктомии. Для обеспечения надлежащего висцерального воздействия во время минимально инвазивной хирургии необходимо вдувать CO2 в брюшную полость. Однако инсуффляция и неизбежное повышение внутрибрюшного давления были связаны с послеоперационными болями в плечах и глубоких отделах живота. Стандартный уровень внутрибрюшного давления в большинстве ситуаций составляет около 12 мм рт. ст., и снижение давления, возможно, может снизить заболеваемость, связанную с инсуффляцией.

   Первые исследования, изучающие преимущества и недостатки лапароскопической хирургии под низким давлением, были проведены у пациентов, перенесших холецистэктомию, и три основных метаанализа показали преимущества хирургии под низким давлением, включая уменьшение послеоперационной боли, использование анальгетиков и небольшое сокращение продолжительности операции. оставаться.

   Существует лишь несколько исследований по колоректальной хирургии под низким давлением и еще меньше исследований с использованием роботизированной платформы, где повышенная маневренность улучшает хирургические условия в небольших замкнутых пространствах, что может быть результатом снижения давления. Ранее Диас-Камбронеро и др. продемонстрировали, что 78% этих процедур можно безопасно выполнить при давлении 8 мм рт. ст.

   В 2021 году С. Селарье и его коллеги опубликовали исследование PAROS, которое стало первым проспективным рандомизированным исследованием низкого (7 мм рт. ст.) и стандартного (12 мм рт. ст.) внутрибрюшного давления при лапароскопической колоректальной хирургии. Продолжительность пребывания была значительно уменьшена в группе низкого давления наряду с послеоперационной болью и потреблением анальгетиков. Они утверждали, что низкое давление должно стать стандартом лечения при лапароскопической колэктомии. Кроме того, низкое внутрибрюшное давление не влияло на пери- или послеоперационные результаты, время операции или онкологическую безопасность. Год спустя исследование RECOVER, рандомизированное контролируемое исследование, сообщило о явном преимуществе низкого (8 мм рт. ст.) внутрибрюшного давления в сочетании с глубокой нервно-мышечной блокадой во время лапароскопической колоректальной хирургии. Эта комбинация оказалась безопасной и улучшила послеоперационное качество восстановления, по сообщениям пациентов.

   Недавний систематический обзор и метаанализ не выявили превосходства низкого давления по сравнению со стандартным/высоким давлением во время лапароскопической хирургии колоректального рака при ЛОС, однако послеоперационная боль и потребление анальгетиков не исследовались.

   В настоящее время рекомендуется использовать минимально возможное внутрибрюшное давление, позволяющее достаточно обнажить операционное поле, а не использовать обычное давление. Эта рекомендация была опубликована более 20 лет назад, однако в рекомендациях Общества ERAS по периоперационному уходу в плановой колоректальной хирургии 2018 года было указано, что доказательств снижения внутрибрюшного давления мало.

   Используемое стандартное давление 12 мм рт.ст. может быть выше необходимого, что оставляет возможность снизить давление и тем самым способствовать более быстрому восстановлению с уменьшением послеоперационной боли и улучшением физического самочувствия во время выписки.

2. Цель и перспектива

   Целью настоящего исследования является изучение роли низкого внутрибрюшного давления во время роботизированной хирургии колоректального рака на немедленное послеоперационное восстановление.

   Оспаривая практику использования стандартного давления 12 мм рт.ст., это исследование потенциально может оптимизировать послеоперационный уход и удовлетворенность пациентов при роботизированной хирургии колоректального рака, открывая путь к достижениям за пределами ERAS и потенциально позволяя проводить операцию в тот же день. для отдельных пациентов с колоректальным раком.

3. Раннее вовлечение пациентов

   Перед началом исследования группа выживших пациентов, ранее лечившихся от колоректального рака в нашем учреждении, будет приглашена принять участие в групповом интервью с целью высказать свое важное мнение о выборе конечных точек исследования, включая обоснование первичная конечная точка и возможные пропущенные конечные точки, важные для пациентов.

   Эта группа пациентов будет идентифицирована в нашей местной базе данных рака. Будет обеспечен равный гендерный баланс, будут представлены как молодые, так и пожилые пациенты, а также будет обеспечено участие как правой, так и левой/прямой кишки.

   После того, как данные исследования будут завершены и данные проанализированы в соответствии с согласованным планом, та же группа пациентов будет приглашена принять участие в групповой презентации результатов исследования и с возможностью высказать свое мнение о том, как должны быть получены результаты. интерпретироваться.

4. Экспериментальный план

4.1. Дизайн исследования

Исследователи стремятся провести многоцентровое двойное слепое проспективное рандомизированное исследование с участием пациентов, перенесших роботизированную резекцию колоректального рака, с привлечением сотрудничающих отделений из Швеции, Норвегии и Дании.

Пациенты, которым назначена плановая роботизированная резекция рака толстой или прямой кишки, будут проверены на соответствие критериям включения, и если критерии включения будут соблюдены, пациенты будут включены после информированного согласия. Участники путем рандомизации будут включены в группу низкого давления (8 мм рт. ст.) или группу стандартного давления (12 мм рт. ст.), а участники будут стратифицированы в зависимости от расположения опухоли: справа или слева/ректальная.

Важно подчеркнуть, что включенные участники получат такое же стандартизированное хирургическое лечение, как и не включенные в исследование. Операционная стратегия и процедура будут выполняться в соответствии с национальными рекомендациями сертифицированным хирургом, специализирующимся на колоректальном раке.

4.5 Сбор и хранение данных

Будет создана специальная база данных REDCap для онлайн-регистрации с использованием электронной формы отчета о случае (eCRF). В форме отчета о случае будут получены данные о критериях включения и исключения, первичных и вторичных конечных точках и общем состоянии здоровья, т. е. сопутствующих заболеваниях, а также данные о конкретном случае до и после операции.

Только после информированного и письменного согласия данные будут собраны непосредственно в базе данных клиницистами, участвующими в хирургической процедуре, которые, таким образом, получат доступ к журналу. Помимо этого, только заявитель Виктория Росберг (ВР) и руководитель Питер-Мартин Краруп (ПМК) имеют право прямого доступа к журналу пациента (включая электронный журнал) с целью получения данных, необходимых для проекта. ВР и ПМК — единственные лица, имеющие доступ к любым зарегистрированным записям (т.е. номера СЛР) в базе данных и, следовательно, будут единственными лицами, имеющими право доступа к журналам пациентов после завершения процедуры или выписки с целью получения недостающих данных. Следователи рассчитывают получить доступ в общей сложности к 200 медицинским журналам (см. раздел «Расчет мощности»).

4.6 Требования участвующих ведомств

В этом исследовании исследователи стремятся стандартизировать периоперационный курс, поэтому участвующие хирурги должны быть экспертами в роботизированной колоректальной хирургии, а учебные операции не должны использоваться для обучения. При инсуффляции следует использовать систему AirSeal (Conmed), чтобы обеспечить фиксацию скобок, равномерное внутрибрюшное давление и минимизировать разницу между центрами.

Участвующие центры должны придерживаться последнего протокола ERAS, включая удаление мочевого катетера сразу после операции, раннюю мобилизацию и питание (день 0).

4.7 Согласие пациента, рандомизация и ослепление

Сотрудники и исследовательский персонал получают протокол для выявления пациентов, подходящих для включения. Включение участников инициируется во время предоперационного приема. Хирург информирует подходящих участников о вмешательстве, цели исследования, а также прогнозируемых рисках и предполагаемых преимуществах. Участники будут иметь возможность получить ответ на любой вопрос и при желании могут быть в сопровождении родственников.

В случае согласия пациента на участие будет получено подписанное информированное согласие, которое будет храниться в месте, недоступном для третьих лиц. Участникам будет предоставлена ​​копия информированного согласия, и они смогут в любой момент отозвать свое согласие. Участники, решившие отозвать свое согласие, по-прежнему получат запланированное хирургическое лечение, однако без вмешательства, и данные не будут собраны в базу данных.

В день операции операционная медсестра зарегистрирует пациента в базе данных REDCap перед процедурой, а база данных впоследствии определит пациента в группу рандомизации. Таким образом, рандомизация будет осуществляться с использованием компьютерной рандомизации в базе данных RedCap, доступной из операционной. Операционная медсестра наблюдает за рандомизацией. После первой инсуффляции и установки порта при давлении 12 мм рт. ст. CO2 выдыхается и начинается рандомизация. Операционная медсестра закрыла хирургам обзор на монитор давления. Медсестра меняет давление согласно рандомизации: стандартное (12 мм рт. ст.) или низкое (8 мм рт. ст.). Операционная медсестра всегда сможет видеть текущее внутрибрюшное давление.

Во время операции хирургу всегда разрешается повышать давление до 12 мм рт. ст., если воздействие недостаточное и безопасность операции находится под угрозой. Для участников группы стандартного давления медсестра имитирует изменение давления. Ослепление сохранено. При необходимости хирург в любой момент может «слепить» пациента.

4.8 Расчет мощности

Чтобы обнаружить клинически значимую разницу между группами в 10% по первичной конечной точке, QoR15, необходимый размер выборки рассчитывался по следующим параметрам; среднее значение QoR15, равное 97, измеренное через шесть часов после операции в предыдущем исследовании, стандартное отклонение результата 23 между исходным уровнем и восемью часами после операции, мощность 80% и ошибка I типа 5%. Исходя из вышеуказанных параметров, требуется 84 участника в каждой группе (низкое давление по сравнению со стандартным). Для учета выбывших количество участников увеличено до 200 (по 100 в каждой группе). Промежуточный анализ не планируется.

5 Этические соображения

Исследование не начнется до получения одобрения Комитета по этике медицинских исследований. Всем участникам необходимо будет подписать информированное согласие, и они могут в любой момент отозвать свое согласие. Все данные пациентов будут обрабатываться и храниться в соответствии с Общим регламентом защиты данных (GDPR). Любые данные пациентов, обрабатываемые за пределами зашифрованного сервера данных реестра удаленного доступа или базы данных исследования REDCap, будут полностью анонимизированы и обработаны в соответствии с соответствующими правилами.

5.1 Оценка риска для пациента

Ранее данное вмешательство продемонстрировало безопасность при лапароскопических процедурах (см. введение). Поэтому считается, что он представляет минимальный риск для пациента. Более того, вмешательство легко обратимо, и хирург сохраняет возможность регулировать давление в любой момент во время операции, если это будет сочтено необходимым для обеспечения безопасности и поддержания качества операции.