Matala verrattuna normaaliin intraabdominaaliseen paineeseen robottiavusteisessa paksusuolensyövän leikkauksessa (LIPS)

1. Johdanto

   Kolorektaalisyöpä on kolmanneksi yleisin pahanlaatuinen syöpä maailmanlaajuisesti, ja sen esiintyvyys lisääntyy. Kirurgista resektiota pidetään kultaisena standardina paksusuolensyövän hoidossa. On hyvin tiedossa, että tapahtumaton postoperatiivinen kulku on keskeinen suotuisan ennusteen kannalta. Kolorektaalisyövän leikkauksen jälkeinen oleskeluaika (LOS) on perinteisesti ollut 1-2 viikkoa leikkauksen jälkeen. Tämä ajanjakso on oikeutetusti saanut huomattavaa huomiota, ja 2000-luvulla Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) -protokollat ​​nousivat näyttöön perustuviksi perioperatiivisten käytäntöjen ohjeiksi, joiden tarkoituksena on optimoida leikkauksen jälkeinen tulos ja siten lyhentää LOS:ia. ERAS-periaate perustuu multimodaalisiin strategioihin, jotka yhdessä nopeuttavat toipumista ja auttavat potilaita palaamaan fyysiseen perustilaansa nopeammin. ERAS on vähentänyt merkittävästi menetysten määrää vaarantamatta potilaiden turvallisuutta tai tyytyväisyyttä. Minimaaliinvasiivinen kirurgia (MIS), mukaan lukien laparoskooppiset ja robottiavusteiset tekniikat, on nyt olennainen osa nykyaikaista ERAS:ia ja kolorektaalisyövän kirurgian kulmakivi.

   Yleisesti ottaen MIS:n on osoitettu vähentävän sairastuvuutta, leikkauksen jälkeistä kipua ja kipulääkkeiden kulutusta, sairaalahoidon kestoa ja potilaiden tyytyväisyyttä kolektomian jälkeen. Oikean viskeraalisen altistuksen varmistamiseksi miniinvasiivisen leikkauksen aikana CO2 on puhallettava vatsaonteloon. Insufflaatio ja väistämättä lisääntynyt intraabdominaalinen paine on kuitenkin liitetty leikkauksen jälkeiseen olkapää- ja syvään vatsakipuun. Vatsansisäisen paineen vakiotaso on asetettu 12 mmHg:n tuntumaan useimmissa tilanteissa, ja paineen alentaminen voisi mahdollisesti vähentää insufflaatioon liittyvää sairastuvuutta.

   Ensimmäiset tutkimukset, joissa selvitettiin matalapaineisen laparoskooppisen leikkauksen etuja ja haittoja, suoritettiin potilailla, joille tehtiin kolekystektomia, ja kolme suurta meta-analyysiä ovat ehdottaneet matalapaineleikkauksen etuja, mukaan lukien leikkauksen jälkeisen kivun väheneminen, analgeettien käyttö ja lievä leikkauksen pituuden lyheneminen. pysyä.

   Matalapaineisesta paksusuolenkirurgiasta on vain vähän tutkimuksia ja vielä harvemmin käytetään robottialustaa, jossa lisääntynyt kätevyys parantaa leikkausolosuhteita pienemmissä ahtaissa tiloissa, mikä voi johtua paineen alenemisesta. Aikaisemmin Diaz-Cambronero et ai. osoitti, että 78 % näistä toimenpiteistä voitiin suorittaa turvallisesti 8 mmHg:n paineella.

   Vuonna 2021 S. Celarier ja kollegat julkaisivat PAROS-tutkimuksen, joka oli ensimmäinen prospektiivinen satunnaistettu tutkimus matalasta (7 mmHg) verrattuna normaaliin (12 mmHg) vatsansisäiseen paineeseen laparoskooppisessa kolorektaalisessa leikkauksessa. Oleskelun kesto lyheni merkittävästi matalapaineryhmässä sekä leikkauksen jälkeinen kipu ja kipulääkkeiden kulutus. He väittivät, että matalapaineen pitäisi tulla vakiohoidoksi laparoskooppisessa kolektomiassa. Lisäksi alhainen vatsansisäinen paine ei vaarantanut peri- tai postoperatiivisia tuloksia, leikkausaikaa tai onkologista turvallisuutta. Vuotta myöhemmin RECOVER-tutkimus, satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus, osoitti selvän edun matalasta (8 mmHg) vatsansisäisestä paineesta yhdistettynä syvään neuromuskulaariseen tukkeutumiseen laparoskooppisen kolorektaalisen leikkauksen aikana. Tämä yhdistelmä osoittautui turvalliseksi ja paransi leikkauksen jälkeen potilaan ilmoittamaa toipumisen laatua.

   Hiljattain tehdyssä systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä ei havaittu matalapaineen paremmuutta normaaliin/korkeaan paineeseen verrattuna laparoskooppisen kolorektaalisyövän leikkauksen aikana LOS:lla, mutta leikkauksen jälkeistä kipua ja kipulääkkeiden käyttöä ei ole tutkittu.

   Nykyinen suositus on käyttää mahdollisimman alhaista vatsansisäistä painetta, joka mahdollistaa riittävän leikkausalueen altistuksen, rutiinipaineen sijaan. Tämä suositus julkaistiin yli 20 vuotta sitten, mutta vuoden 2018 ERAS-yhdistyksen ohjeessa Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery todettiin, että näyttöä vatsansisäisen paineen alentamisesta on vähän.

   Käytetty 12 mmHg:n standardipaine voi olla tarpeetonta korkeampi, mikä jättää mahdollisuuden alentaa painetta ja siten helpottaa nopeampaa toipumista, jolloin leikkauksen jälkeinen kipu vähenee ja fyysinen hyvinvointi kotiutushetkellä paranee.

2. Tavoite ja perspektiivi

   Tämän tutkimuksen tavoitteena on tutkia matalan vatsansisäisen paineen merkitystä robottiavusteisessa paksusuolensyövän leikkauksessa välittömässä postoperatiivisessa toipumisessa.

   Haastamalla 12 mmHg:n vakiopaineen käytön tällä tutkimuksella on potentiaalia optimoida leikkauksen jälkeistä hoitoa ja potilastyytyväisyyttä robottiavusteisessa paksusuolensyövän leikkauksessa, mikä tasoittaa tietä ERAS:n ulkopuolella tapahtuville edistysaskeleille, mikä mahdollistaa saman päivän leikkauksen. valikoiduille potilaille, joilla on paksusuolen syöpä.

3. Varhainen potilaan osallistuminen

   Ennen tutkimuksen aloittamista ryhmä eloonjääneitä potilaita, joita on aiemmin hoidettu paksusuolensyövän vuoksi laitoksessamme, kutsutaan osallistumaan ryhmähaastatteluun, jonka tarkoituksena on antaa tärkeä näkemyksensä tutkimuksen päätepisteiden valinnasta, mukaan lukien perustelut tutkimukselle. ensisijainen päätetapahtuma ja mahdolliset ohitetut päätetapahtumat, jotka ovat tärkeitä potilaille.

   Tämä potilasryhmä tunnistetaan paikallisessa syöpätietokannassamme. Varmistetaan tasa-arvoinen sukupuolten välinen tasapaino, nuoremmat ja vanhemmat potilaat ovat edustettuina, ja lisäksi varmistetaan, että sekä oikea että vasen/peräsuolen resektio on edustettuna.

   Kun tutkimustiedot on saatu päätökseen ja tiedot on analysoitu sovitun suunnitelman mukaisesti, sama potilasryhmä kutsutaan osallistumaan tutkimustulosten ryhmäesittelyyn ja mahdollisuus ilmaista näkemyksensä siitä, miten tuloksia tulisi tehdä. tulkita.

4. Kokeellinen suunnitelma

4.1. Opintojen suunnittelu

Tutkijat pyrkivät suorittamaan monikeskustutkimuksen, kaksoissokkoutetun, prospektiivisen satunnaistetun tutkimuksen, johon osallistuvat potilaat, joille tehdään robottipohjainen paksusuolensyövän resektio. Tutkimuksiin osallistuu yhteistyössä toimivia osastoja Ruotsista, Norjasta ja Tanskasta.

Elektiiviseen robottiavusteiseen paksu- tai peräsuolensyövän resektioon suunniteltujen potilaiden kelpoisuus arvioidaan, ja jos mukaanottokriteerit täyttyvät, potilaat otetaan mukaan tietoon saatuaan suostumuksensa. Osallistujat sisällytetään satunnaistuksen avulla matalapaineryhmään (8 mmHg) tai vakiopaineryhmään (12 mmHg) ja osallistuja ositetaan kasvaimen sijainnin mukaan, oikealle tai vasemmalle/peräsuolelle.

On tärkeää korostaa, että mukaan lukien osallistujat saavat saman standardoidun kirurgisen hoidon kuin ilman mukana. Toimintastrategian ja -toimenpiteen tekee kansallisten ohjeiden mukaisesti sertifioitu paksusuolensyöpäkirurgi.

4.5 Tiedonkeruu ja tallennus

Rekisteröintiä varten luodaan oma REDCap-tietokanta sähköisen tapausraporttilomakkeen (eCRF) avulla. Tapausraporttilomakkeella saadaan tietoa in- ja poissulkemiskriteereistä, primaarisista ja toissijaisista päätepisteistä sekä yleisestä terveydentilasta eli rinnakkaissairauksista ja tiedot yksittäisestä tapauksesta leikkauksen aikana ja sen jälkeen.

Leikkaukseen osallistuvat lääkärit keräävät tiedot suoraan tietokantaan vain tietoisen ja kirjallisen suostumuksen saatuaan, ja heillä on siten pääsy päiväkirjaan. Tämän lisäksi vain hakijalla Victoria Rosbergilla (VR) ja ohjaajalla Peter-Martin Krarupilla (PMK) on oikeus päästä suoraan potilaspäiväkirjaan (mukaan lukien sähköinen päiväkirja) hanketta varten tarvittavien tietojen hakemista varten. VR ja PMK ovat ainoita henkilöitä, joilla on pääsy rekisteröityihin tietueisiin (esim. CPR-numerot) tietokannassa, ja he ovat siksi ainoita henkilöitä, joilla on oikeus käyttää potilaspäiväkirjoja toimenpiteen tai kotiutuksen jälkeen puuttuvien tietojen hakemiseksi. Tutkijat odottavat saavansa käyttöönsä yhteensä 200 lääketieteellistä aikakauslehteä (katso teholaskenta).

4.6 Osallistuvien osastojen vaatimukset

Tässä tutkimuksessa tutkijat pyrkivät standardisoimaan perioperatiivista kulkua, joten osallistuvien kirurgien tulee olla robottikolorektaalisen kirurgian asiantuntijoita, eikä tutkimusleikkauksia tule käyttää koulutukseen. Insufflaatiossa tulee käyttää AirSeal-järjestelmää (Conmed), jolla varmistetaan vatsansisäinen ja tasainen paine ja minimoidaan keskipisteiden väliset erot.

Osallistuvien keskusten tulee noudattaa viimeisintä ERAS-protokollaa, mukaan lukien virtsakatetrin poisto välittömästi leikkauksen jälkeen, varhainen mobilisaatio ja ravitsemus (päivä 0).

4.7 Potilaan suostumus, satunnaistaminen ja sokkouttaminen

Henkilöstö ja tutkimushenkilöstö saavat protokollan mukaan otettavien potilaiden tunnistamiseksi. Osallistujien mukaan ottaminen aloitetaan leikkausta edeltävän ajanvarauksen aikana. Kirurgi tiedottaa osallistujille interventiosta, tutkimuksen tarkoituksesta ja ennakoitavista riskeistä ja oletetuista hyödyistä. Osallistujilla on mahdollisuus saada vastaus kaikkiin kysymyksiin ja he voivat halutessaan olla sukulaisten mukana.

Jos potilas suostuu osallistumaan, hankitaan allekirjoitettu tietoinen suostumus ja säilytetään alueella, johon kolmannet osapuolet eivät pääse. Osallistujille annetaan kopio tietoisesta suostumuksesta, ja he voivat milloin tahansa peruuttaa suostumuksensa. Osallistujat, jotka päättävät peruuttaa suostumuksensa, saavat edelleen leikkaushoidon, johon heille oli suunniteltu, mutta ilman puuttumista ja tietoja ei kerätä tietokantaan.

Leikkauspäivänä leikkaussairaanhoitaja rekisteröi potilaan REDCap-tietokantaan ennen toimenpidettä, jonka jälkeen tietokanta jakaa potilaan satunnaistusryhmään. Satunnaistaminen suoritetaan siten käyttämällä tietokoneella luotua satunnaistusta RedCap-tietokannassa, johon pääsee leikkaussalista. Leikkaushoitaja valvoo satunnaistamista. Ensimmäisen insuffloinnin ja portin asettamisen jälkeen 12 mmHg:ssa CO2 poistetaan ja satunnaistaminen aloitetaan. Näkymä painemittarille on estänyt kirurgit leikkaussairaanhoitajan toimesta. Sairaanhoitaja muuttaa painetta satunnaistuksen mukaan, vakio (12 mmHg) tai matala (8 mmHg). Leikkaushoitaja näkee aina senhetkisen vatsansisäisen paineen.

Leikkauksen aikana kirurgi saa koko ajan nostaa painetta 12 mmHg:iin, jos altistuminen on huonoa ja käyttöturvallisuus vaarantuu. Normaalipaineryhmän osallistujille hoitaja simuloi paineen muutosta. Sokeutus pidetään. Kirurgi voi aina tarvittaessa avata potilaan sokeuden.

4.8 Tehon laskenta

Kliinisesti merkittävän 10 %:n ryhmien välisen eron havaitsemiseksi ensisijaisessa päätepisteessä, QoR15:ssä, tarvittava otoskoko laskettiin seuraavien parametrien perusteella; QoR15:n keskiarvo 97, mitattuna kuusi tuntia leikkauksen jälkeen aiemmassa tutkimuksessa, tuloksen standardipoikkeama 23 lähtötilanteen ja kahdeksan tunnin välillä leikkauksen jälkeen, teho 80 % ja tyypin I virhe 5 %. Yllä olevien parametrien perusteella vaaditaan 84 osallistujaa kussakin käsivarressa (matala vs. standardipaine). Keskeytysten huomioon ottamiseksi osallistujien määrä nostetaan 200:aan (100 kummassakin haarassa). Välianalyysiä ei ole suunniteltu.

5 Eettiset näkökohdat

Tutkimusta ei aloiteta ennen terveystutkimuksen eettisen komitean hyväksyntää. Kaikkien osallistujien on allekirjoitettava tietoinen suostumus, ja he voivat milloin tahansa peruuttaa suostumuksensa. Kaikki potilastiedot käsitellään ja tallennetaan yleisen tietosuoja-asetuksen (GDPR) mukaisesti. Kaikki potilastiedot, joita käsitellään joko salatun etäkäyttörekisteritietopalvelimen tai REDCap-tutkimustietokannan ulkopuolella, anonymisoidaan ja niitä käsitellään asianmukaisten määräysten mukaisesti.

5.1 Potilaan riskinarviointi

Interventio on aiemmin osoittanut turvallisuutta laparoskooppisissa toimenpiteissä (katso johdanto). Siksi sen katsotaan aiheuttavan minimaalisen riskin potilaalle. Lisäksi interventio on helposti palautuva, ja kirurgilla säilyy mahdollisuus säätää painetta milloin tahansa leikkauksen aikana, mikäli se katsotaan tarpeelliseksi turvallisuuden varmistamiseksi ja toiminnan laadun ylläpitämiseksi.