ミトコンドリア脳症、乳酸アシドーシス、脳卒中様エピソード（MELAS）またはレーベル遺伝性視神経症プラス（LHON-Plus）の患者におけるグリセロールトリ酪酸を評価するバスケット臨床研究

2か月間のベースラインリードインフェーズでは、標準的な臨床ケアの一部である次の情報を取得します。

1. 病歴
2. 妊娠の可能性のある被験者の妊娠検査: 尿中ヒト絨毛性ゴナドトロピン検査を使用
3. 過去12か月の入院数
4. 身体検査
5. 6分間のウォークテスト

6. 国立小児病院の CLIA 認定検査施設で完了および/または解釈された臨床検査バイオマーカー:

   • GDF-15
   • FGF-21
   • CMP
   • ヘモグロビンA1c
   • 血漿アミノ酸
   • 乳酸塩
   • カルニチンとアシルカルニチン
   • 尿有機酸と尿分析
7. MELAS 被験者の標準的な 1 時間の EEG
8. ベースライン MRI (MELAS または LHON-Plus の対象) および MRS (MELAS 対象の場合)
9. Melas被験者のストロークのようなエピソードの画面
10. Melas被験者の電子発作日記
11. MELAS または LHON-Plus を有する被験者の運動検査
12. Lhon-Plus被験者の筋電図と神経伝導速度
13. LHON-Plus対象者の眼科検査（眼底、視野、視力）
14. LHON-Plus 対象者向けのスネレン海図検査

15. 多発性硬化症様の CSF マーカーを評価するための LHON-Plus 被験者の腰椎穿刺:

    • オリゴクローナルバンドと呼ばれる特定の抗体グループ
    • ミエリン塩基性タンパク質（MBP）
    • IgGレベル
    • インフラマソームタンパク質のレベル
    • 白血球数: リンパ球 (B 細胞および T 細胞)、単球、マクロファージ、形質細胞、および顆粒球
    • CSF/血清グルコース比
16. 修正された疲労衝撃スケールを使用した疲労画面
17. 生活の質（QoL）は、短いアンケート「神経質生活の質」を使用して評価されます。
18. NIH-Toolbox Cognitive Battery を使用した認知評価

19. 評価する皮膚生検：

    • ミトコンドリア遺伝学的分析: Baylor Miraca Genetics Laboratories DBA Baylor Genetics、臨床診断研究所で行われた長距離 PCR とそれに続く超並列シーケンスによる MELAS および LHON-Plus ミトコンドリア変異体のヘテロプラズミック レベルの定量化。
    • ミトコンドリア呼吸鎖酵素分析: Baylor Genetics によって行われた分光光度法による酸化的リン酸化 (OXPHOS) 複合体の酵素活性の定量化。
    • ミトコンドリアフィットネスアッセイ：参加者由来の皮膚線維芽細胞のミトコンドリアフィットネスは、2つの世界で最も高度な自動化細胞代謝剤と、Agilent Technologies Inc.およびAgilent Technologies Inc.およびfrom Agilent Technologies Inc.およびcytation1を使用して、ライブセルミトコンドリアアッセイによってリアルタイムで評価されます。 Agilentからの3つの特殊な代謝アッセイ：

ミトコンドリア ストレス テスト アッセイ: このアッセイは、OXPHOS 生体エネルギー パラメーターを定量化することにより、参加者のミトコンドリア機能のベースラインを測定します。 研究者らはこのアッセイを使用して、参加者におけるグリセロールトリ酪酸の経口投与の潜在的な有効性を監視しています。

リアルタイム ATP 速度アッセイ: 研究者らは、このアッセイを使用して、ミトコンドリア OXPHOS 経路およびサイトゾル解糖経路からの経路特異的な ATP 速度生成を定量化します。

Agilent 解糖速度アッセイ: 研究者らは、このアッセイを使用して、2 つの主要なエネルギー経路、OXPHOS と解糖の間の代謝可塑性を評価し、解糖活性と乳酸蓄積を 1 対 1 で相関させます。

ベースラインリードインフェーズからの臨床データを完全に解釈することなく、用量エスカレーションフェーズに参加者は登録されていません。 より高いレベルの安全性リスクとして、既存の重度の合併症、腎不全、不整脈、呼吸不全の肺炎、および/または重度の胃不全症の参加者は、進行中の進行期から除外されます。

6 か月にわたる用量漸増段階中に、研究者は上記の毒性学および臨床データを使用して、安全な参加者固有の MTD を決定します。

参加者には、研究施設 (CNH) にある国立小児病院 (CNH) 研究薬局によって調剤されたトリ酪酸グリセロールが 1 日 3 回 (tid) 投与されます。 用量漸増段階を開始するために、研究者はすべての参加者に、それぞれ 500 mg のグリセロール トリ酪酸を含む 100 カプセルを 1 か月分提供します。 初回用量は 1000 mg 3 回です。 1 か月目の最後の週とその後の数か月間、研究者はトリ酪酸グリセロールの経口用量を増やす前に、各参加者の臨床データと生化学データを確認します。

以下は、用量エスカレーションフェーズ全体で用量制限毒性（DLT）を評価する方法の説明です。

1. 疾患固有の評価：

   • Melasを使用している参加者には、治療薬の効果のMelas固有の上部しきい値の測定可能で信頼できる2つのバイオマーカーがあります。1）血漿乳酸レベルは正常レベルの3倍を超える。 2）200 mg/dL（11.1 mm）を超える血糖値。 さらに、以下の詳細な基準で説明されているように、MELASの参加者で一般的な毒性が評価されます。これらはすべての参加者によって共有されます。 一般的な毒性および/または血漿乳酸レベルと血糖値のMelas特異的上部閾値の場合、Melasの参加者は次の計画用量に500 mgのTIDにエスカレートされるのではなく、用量よりも低い用量濃度で再処理されますグレード3の毒性に遭遇するもの。
   • LHON-Plus の参加者にとって、そのような上限閾値を評価するための同様の信頼できるバイオマーカーはありません。 したがって、これらの被験者は一般的な毒性について注意深く監視されます。

2. 一般毒性評価：臨床研究者は、有害事象の一般的な用語基準（CTCAE）バージョン4.0 3グレーディングスケールを使用して毒性を評価します。

   • 用量制限毒性（DLT）は、セクション5.3.1.11に記載されている副作用（AE）のいずれかとして定義されます。 CTCAE V4.03で等級付けされた「毒性モニタリング」。 AEは、ベースライングレードが少ない場合、または2グレードの増加によって定義されたグレード3以上のグリセロールトリビュレートの初期用量、またはベースライン状態の悪化からいつでも発生する治験薬に関連する可能性があると考えられています。 1に等しい。グレード3以上の毒性を発症する参加者は、グレード3の毒性が発生する用量よりも低い1用量濃度で再治療されます。
   • DLTがない場合、またはCTCAEグレード1または2の毒性の場合、グリセロールトリビュレートの用量は、500 mgのTID、次の計画用量にエスカレートされます。 上記で定義したように、CTCAEグレードスケールを使用して参加者固有のDLTに基づいて参加者固有のDLTに到達した場合、投与量は6か月6か月まで毎月500 mgのTIDまで増加します。 参加者が用量エスカレート相の6か月前にMTDに到達した場合、彼らはすぐに、グレード3の毒性が発生した用量よりも低い1用量濃度として定義される固定参加者固有のMTDで臨床期に入ります。

用量漸増段階の終わりに、参加者固有の固定MTDでの臨床段階の開始前に、すべての参加者に対して皮膚生検が実施されます。 参加者固有の皮膚線維芽細胞は、臨床段階の開始時に各参加者の遺伝的およびミトコンドリアの生体エネルギーパラメーターを決定するために導出されます。

参加者固有の固定 MTD での 12 か月にわたる臨床段階は、6 か月にわたる用量漸増段階の終了時に始まり、2 つの 6 か月間の期間に分割されます。 この 12 か月という期間は、疾患特有の臨床症状を把握し、疾患特有のバイオマーカーを使用してグリセロール トリ酪酸の有効性に関する予備的な証拠を収集し、グリセロール トリ酪酸の臨床的利点を実証する可能性のある臨床転帰を評価するために必要です。

12 か月にわたる臨床段階の開始時、中期、および終了時に、参加者は以下に対するトリ酪酸グリセロールの潜在的な有効性を評価するために 3 回の皮膚生検を受けます。

1. oxphosバイオエネルギーパラメーター
2. 臨床的および生化学的標的バイオマーカー。

固定MTDでの臨床段階全体を通じて、DLTについては用量漸増段階と同じ安全性評価を実施します。

参加者固有のMTDを固定した12か月にわたる臨床段階の終わりに、治験責任医師は、非重篤な有害事象または重篤な有害事象が7または30分間記録される追跡調査を実施した後、参加者を退院させる。それぞれ、研究参加の最終日から数日後。

トリ酪酸グリセロール（500 mg）を含むカプセルを、参加者全員に1日3回、空腹時に8オンスの水とともに経口投与します：用量漸増期および固定臨床期の朝、正午、夕方研究の被験者固有の MTD。

コンプライアンスは、参加者が毎日、日付、およびピルカウントで記録する電子ログ/日記で評価されます。 参加者は、コンプライアンスを評価するために、グリセロールの支出のすべてのボトルをその後の訪問に持ち帰るように求められます。 コンプライアンスは、計画された用量の80％がログインして満足のいくものと見なされます。

参加者は、CTCAE v4.03 に基づいて格付けされた以下の有害事象 (AE) の発生が特に監視されます。

• めまい
• 失神
• 集中力の低下
• 倦怠感
• 熱
• 吐き気
• 嘔吐
• 下痢
• 低血糖
• 高血糖
• 乳酸症研究者は、予定されている訪問中にすべてのAEを直接確認します。 参加者はまた、AEをキャプチャしやすくするために、電子日記の調査に記入します。

データおよび安全性監視委員会 (DSMB) 委員会が設立され、代謝内科医、神経内科医、生命倫理学者、臨床試験医、および投票権のない一般人という 5 人の独立したメンバーが含まれています。 DSMB 委員会は安全性データを継続的に検討し、必要に応じて年 2 回または臨時に会合します。 DSMB 委員会によって提供されるこの追加の監督により、MELAS および LHON-PLus のバスケット臨床試験中に研究参加者がさらに保護されます。