Um estudo clínico da cesta para avaliar o tributirato de glicerol em pacientes com encefalopatia mitocondrial, acidose lática, episódios semelhantes a derrames (MELAS) ou neuropatia óptica hereditária de Leber (Lhon-plus)

Durante a fase de chumbo da linha de base de dois meses, adquiriremos as seguintes informações, que fazem parte dos cuidados clínicos padrão:

1. História médica
2. Teste de gravidez para indivíduos com potencial para engravidar: usando um teste de gonadotrofina coriônica humana na urina
3. Número de hospitalizações nos últimos 12 meses
4. Exame físico
5. Teste de caminhada de 6 minutos

6. Os biomarcadores do Laboratório Clínico concluíram e/ou interpretados nos laboratórios certificados pela CLIA no Hospital Nacional Infantil:

   • GDF-15
   • FGF-21
   • CMP
   • Hemoglobina A1C
   • Aminoácidos plasmáticos
   • Lactato
   • Carnitina e acilcarnitina
   • Ácidos orgânicos na urina e análise de urina
7. EEG padrão de 1 hora para indivíduos de melas
8. Ressonância magnética de linha de base (para indivíduos com melas ou lhon-plus) e sra (para indivíduos de melas)
9. Tela para episódios semelhantes a AVC para indivíduos MELAS
10. Diário de convulsão eletrônica para indivíduos de melas
11. Exame motor para indivíduos com MELAS ou LHON-Plus
12. Eletromiografia e velocidade de condução nervosa para indivíduos lhon-plus
13. Exame oftalmológico (fundo, campo visual e acuidade visual) para indivíduos LHON-Plus
14. Exame de gráfico de Snellen para indivíduos lhon-plus

15. Punção lombar para indivíduos com mais de lhon-plus para avaliar marcadores do LCR para esclerose múltipla:

    • Um grupo específico de anticorpos denominados bandas oligoclonais
    • Proteínas básicas de mielina (MBP)
    • Níveis de IgG
    • Níveis de proteínas do inflamassoma
    • Contagem de leucócitos: linfócitos (células B e células T), monócitos, macrófagos, células plasmáticas e granulócitos
    • Razão do LCR/glicose sérica
16. Tela de fadiga usando a escala de impacto de fadiga modificada
17. Qualidade de vida (QV) é avaliada usando o curto questionário "neuro-qualidade da vida"
18. Avaliação cognitiva usando a bateria cognitiva NIH-Toolbox

19. Biópsia de pele para avaliar:

    • Análise genética mitocondrial: quantificação dos níveis heteroplasmáticos de variantes mitocondriais MELAS e LHON-PLUS por PCR de longo alcance, seguido de sequenciamento massivamente paralelo feito no Baylor Miraca Genetics Laboratories DBA Baylor Genetics, Laboratório de Diagnóstico Clínico.
    • Análise de enzimas da cadeia respiratória mitocondrial: Quantificação da atividade enzimática de complexos de fosforilação oxidativa (OXPHOS) por espectrofotometria feita pela Baylor Genetics.
    • Ensaios de aptidão mitocondrial: A aptidão mitocondrial dos fibroblastos dérmicos derivados dos participantes é avaliada em tempo real por ensaios mitocondriais de células vivas usando os dois analisadores automatizados de metabolismo celular mais avançados do mundo e o sistema de normalização automatizado, Cytation1, da Agilent Technologies Inc., e os três seguintes ensaios metabólicos especializados da Agilent:

Ensaio de teste de estresse mitocondrial: Este ensaio mede a linha de base das funções mitocondriais do participante quantificando os parâmetros bioenergéticos OXPHOS. Os investigadores usam este ensaio para monitorar a eficácia potencial da administração oral de tributirato de glicerol nos participantes.

Ensaio de taxa de ATP em tempo real: Os investigadores usam este ensaio para quantificar a produção de taxa de ATP específica da via da via OXPHOS mitocondrial e da via glicolítica citosólica.

Ensaio de taxa glicolítica Agilent: Os pesquisadores usam este ensaio para avaliar a plasticidade metabólica entre as duas principais vias de energia, OXPHOS e glicólise, bem como para correlacionar individualmente a atividade glicolítica com o acúmulo de lactato.

Nenhum participante está inscrito na fase de aumento da dose sem uma interpretação completa dos dados clínicos da fase de introdução da linha de base. Como um nível mais alto de risco de segurança, os participantes com complicações graves pré-existentes, insuficiência renal, arritmia, pneumonia com insuficiência respiratória e/ou gastroparesia grave, serão excluídos da progressão para a fase de aumento da dose.

Durante a fase de aumento de dose de seis meses, os investigadores determinarão o MTD seguro específico do participante usando a toxicologia e os dados clínicos descritos acima.

Os participantes recebem o tributirato de glicerol três vezes ao dia (TID) dispensado pela farmácia de pesquisa do Hospital Nacional da Criança (CNH), localizada no local do estudo (CNH). Para iniciar a fase de escalada da dose, o investigador fornece a todos os participantes um suprimento de um mês de 100 cápsulas, cada uma contendo 500 mg de tributirato de glicerol. A dose inicial é de 1000 mg de Tid. Durante a última semana do mês 1 e os meses seguintes, os investigadores revisam os dados clínicos e bioquímicos para cada participante antes de aumentar a dose oral de tributirato de glicerol.

Abaixo está a descrição dos métodos para avaliar a toxicidade limitante da dose (DLT) durante a fase de aumento da dose.

1. Avaliação específica da doença:

   • Para participantes com MELAS, existem dois biomarcadores mensuráveis ​​​​e confiáveis ​​​​para o limite superior específico do MELAS do efeito do medicamento experimental: 1) níveis de lactato plasmático superiores a três vezes os níveis normais; e 2) níveis de glicemia acima de 200 mg/dl (11,1 mM). Além disso, a toxicidade geral é avaliada em participantes com MELAS conforme descrito nos critérios detalhados abaixo, que são compartilhados por todos os participantes. Se houver toxicidade geral e/ou limite superior específico do MELAS dos níveis de lactato plasmático e níveis de glicose no sangue, os participantes do MELAS não serão escalados para a próxima dose planejada de 500 mg três vezes ao dia, mas sim tratados novamente com uma concentração de dose única inferior à dose em que a toxicidade de Grau 3 é encontrada.
   • Para participantes com LHON-Plus, não há biomarcadores confiáveis ​​semelhantes para avaliar esse limiar superior. Portanto, esses sujeitos serão monitorados de perto quanto à toxicidade geral.

2. Avaliação geral de toxicidade: Os investigadores clínicos avaliam a toxicidade usando os critérios de terminologia comum de eventos adversos (CTCAE) versão 4.0 3 escala de classificação.

   • A toxicidade limitadora da dose (DLT) é definida como qualquer um dos efeitos adversos (AE) listados na Seção 5.3.1.11 "Monitoramento de toxicidade" classificado na CTCAE v4.03. O AE é considerado possivelmente relacionado ao medicamento investigacional que ocorre a qualquer momento da dose inicial de tributirato de glicerol, quando no grau 3 ou superior, ou piora do status de linha de base, conforme definido pelo aumento de pelo menos 2 graus, se o grau de linha de base for menor que ou igual a 1. Os participantes que desenvolvem toxicidade de grau 3 ou superior são re-tratados em uma concentração de uma dose menor que a dose na qual a toxicidade de grau 3 é encontrada.
   • Na ausência de DLT ou no caso de toxicidade de grau 1 ou 2 da CTCAE, a dose de tributirato de glicerol é escalada para a próxima dose planejada em 500 mg de enseada. As doses são aumentadas para a próxima dose planejada em 500 mg de ensaio todos os meses até o mês 6 ou antes se o DLT específico do participante for alcançado com base em dados de toxicidade usando a escala de classificação da CTCAE, conforme definido acima. Se os participantes atingirem seu MTD antes do mês 6 da fase de escalagem da dose, eles imediatamente entram na fase clínica no MTD fixo específico do participante, definido como uma concentração de uma dose menor que a dose na qual a toxicidade de grau 3 é encontrada.

Na conclusão da fase de aumento da dose, uma biópsia de pele será realizada em todos os participantes antes do início da fase clínica em MTD fixo específico do participante. Os fibroblastos dérmicos específicos do participante serão derivados para determinar os parâmetros bioenergéticos genéticos e mitocondriais para cada participante no início da fase clínica.

A fase clínica de 12 meses em MTD específica para participantes fixos começa na conclusão da fase de escalada da dose de 6 meses e é dividida em dois períodos de 6 meses. Esse período de tempo de 12 meses é necessário para capturar sintomas clínicos específicos da doença, para coletar evidências preliminares de eficácia do tributirato de glicerol usando biomarcadores específicos da doença e para avaliar possíveis resultados clínicos que demonstram benefícios clínicos do tributirato de glicerol.

No início, na fase intermediária e no final da fase clínica de 12 meses, os participantes serão submetidos a três biópsias de pele para avaliar a eficácia potencial do tributirato de glicerol em:

1. Parâmetros bioenergéticos de Oxphos
2. os biomarcadores -alvo clínicos e bioquímicos.

Ao longo da fase clínica no MTD fixo, implementaremos a mesma avaliação de segurança para DLTs do que para a fase de escalonamento da dose.

No final da fase clínica de 12 meses em MTD fixo específico para participantes, os investigadores descarregarão os participantes após realizar um estudo de acompanhamento durante o qual eventos adversos não graves ou eventos adversos graves serão registrados para 7 ou 30 dias, respectivamente, após o último dia de participação do estudo.

As cápsulas contendo tributirato de glicerol (500 mg) serão administradas por via oral a todos os participantes três vezes ao dia com um copo de água de 8 onças em estômago vazio: manhã, meio-dia e noite durante a fase de escalonação da dose e a fase clínica em fixo MTD específico do sujeito do estudo.

A conformidade será avaliada com um tronco/diário eletrônico, onde os participantes registrarão diariamente tempo, data e contagem de comprimidos. Os participantes serão solicitados a trazer de volta todas as garrafas de Tributyrate de Glicerol às visitas subsequentes para avaliar a conformidade. A conformidade será considerada satisfatória, com 80% das doses planejadas conectadas.

Os participantes serão monitorados especificamente quanto à ocorrência dos seguintes Eventos Adversos (EAs) classificados com base no CTCAE v4.03:

• Tontura
• Síncope
• Comprometimento de concentração
• Fadiga
• Febre
• Náusea
• Vômito
• Diarréia
• Hipoglicemia
• Hiperglicemia
• Acidose láctica Os investigadores revisarão quaisquer EAs pessoalmente durante as visitas agendadas. Os participantes também preencherão uma pesquisa em seu diário eletrônico para facilitar a captura de eventuais EAs.

Um comitê do Conselho de Monitoramento de Dados e Segurança (DSMB) foi formado e inclui cinco membros independentes: um médico metabólico, neurologista, bioeticista, ensaios clínicos e um leigo como membro não-voto. O comitê do DSMB revisará os dados de segurança continuamente, se reúne sem graça ou ad-hoc, se necessário. Essa supervisão adicional fornecida por um comitê DSMB fornece mais proteção aos participantes do estudo durante o ensaio clínico da cesta para MELAS e LHON-PLUS.