评估三丁酸甘油酯治疗线粒体脑病、乳酸酸中毒、中风样发作 (MELAS) 或莱伯遗传性视神经病变 (LHON-Plus) 患者的篮子临床研究

在长达两个月的基线导入阶段，我们将获得以下信息，这是标准临床护理的一部分：

1. 病史
2. 对有生育能力的受试者进行妊娠试验：使用尿液人绒毛膜促性腺激素试验
3. 过去 12 个月住院人数
4. 体格检查
5. 6分钟步行测试

6. 在国家儿童医院 CLIA 认证的实验室完成和/或解释的临床实验室生物标志物：

   • GDF-15
   • FGF-21
   • CMP
   • 血红蛋白A1c
   • 血浆氨基酸
   • 乳酸
   • 肉碱和酰基肉碱
   • 尿液有机酸和尿液分析
7. MELAS 受试者标准 1 小时脑电图
8. 基线MRI（适用于Melas或Lhon-Plus的受试者）和MRS（用于Melas受试者）
9. Melas主题类似中风的剧集的屏幕
10. MELAS 受试者的电子癫痫日记
11. MELAS 或 LHON-Plus 受试者的运动检查
12. LHON-Plus 受试者的肌电图和神经传导速度
13. LHON-PLUS受试者的眼科检查（基础，视野和视力）
14. LHON-Plus 科目的 Snellen 图表考试

15. LHON-PLUS受试者的腰椎穿刺，以评估类似硬化症的CSF标记：

    • 一组特定的抗体，称为寡克隆带
    • 髓磷脂碱性蛋白 (MBP)
    • IgG水平
    • 炎性体蛋白水平
    • 白细胞计数：淋巴细胞（B 细胞和 T 细胞）、单核细胞、巨噬细胞、浆细胞和粒细胞
    • 脑脊液/血清葡萄糖比值
16. 使用改良疲劳冲击量表的疲劳屏幕
17. 生活质量（QOL）使用简短的问卷“神经质量的生活”评估
18. 使用 NIH-Toolbox 认知电池进行认知评估

19. 皮肤活检以评估：

    • 线粒体遗传分析：通过长程 PCR 对 MELAS 和 LHON-Plus 线粒体变异的异质水平进行定量，然后在贝勒 Miraca 遗传学实验室 DBA 贝勒遗传学临床诊断实验室进行大规模并行测序。
    • 线粒体呼吸链酶分析：通过贝勒遗传学完成的分光光度法对氧化磷酸化（OXPHOS）络合物的酶活性定量。
    • 线粒体健身测定：参与者衍生的皮肤成纤维细胞的线粒体适应性通过使用两个世界上最先进的自动化的细胞代谢分析仪和自动化归一化系统的实时细胞线粒体测定对实时评估。以下三个来自Agilent的专门代谢测定法：

线粒体压力测试测定：该测定通过量化 OXPHOS 生物能参数来测量参与者线粒体功能的基线。 研究人员使用这种测定法来监测参与者口服三丁酸甘油酯的潜在功效。

实时 ATP 速率测定：研究人员使用此测定来量化线粒体 OXPHOS 途径和胞质糖酵解途径的途径特异性 ATP 速率产生。

安捷伦糖酵解速率测定：研究人员使用该测定来评估两种主要能量途径（OXPHOS 和糖酵解）之间的代谢可塑性，并将糖酵解活性与乳酸积累进行一对一关联。

没有参与者进入剂量升级阶段，而没有完全解释基线引导阶段的临床数据。 作为较高的安全风险，患有严重并发症，肾功能衰竭，心律不齐，呼吸衰竭和/或严重胃轻瘫的参与者将被排除在剂量降低阶段。

在六个月的剂量降低阶段，研究人员将使用上述毒理学和临床数据来确定安全参与者特定的MTD。

参与者每天服用三次三丁酸甘油酯 (tid)，由位于研究地点 (CNH) 的国家儿童医院 (CNH) 研究药房配发。 为了开始剂量递增阶段，研究人员为所有参与者提供了一个月的 100 粒胶囊，每粒含有 500 毫克三丁酸甘油酯。 初始剂量为 1000 mg tid。 在第 1 个月的最后一周和随后的几个月中，研究人员在增加三丁酸甘油酯的口服剂量之前审查了每位参与者的临床和生化数据。

以下是在整个剂量递增阶段评估剂量限制毒性 (DLT) 的方法的描述。

1. 特定疾病的评估：

   • 对于患有 MELAS 的参与者，有两个可测量且可靠的生物标志物来衡量 MELAS 特异性研究药物的作用上限：1）血浆乳酸水平高于正常水平的三倍； 2) 血糖水平高于 200 mg/dl (11.1 mM)。 此外，按照下面详述的标准对患有 MELAS 的参与者进行一般毒性评估，该标准由所有参与者共享。 如果出现一般毒性和/或 MELAS 特定的血浆乳酸水平和血糖水平上限，MELAS 参与者将不会按 500 mg tid 升级至下一个计划剂量，而是以低于该剂量的单剂量浓度重新治疗遇到3级毒性时。
   • 对于LHON-PLUS的参与者，没有类似的可靠生物标志物来评估此类上阈值。 因此，这些受试者将受到一般毒性的密切监测。

2. 一般毒性评估：临床研究人员使用不良事件（CTCAE）的常见术语标准（CTCAE）版本4.0 3分级量表评估毒性。

   • 剂量限制毒性 (DLT) 定义为第 5.3.1.11 节中列出的任何不良反应 (AE) “毒性监测”按 CTCAE v4.03 分级。 AE 被认为可能与研究药物有关，发生在三丁酸甘油酯初始剂量后的任何时间，当等级为 3 级或更高时，或者基线状态恶化（定义为至少增加 2 级），如果基线等级低于或等于 1。出现 3 级或更高毒性的参与者以低于出现 3 级毒性的剂量的单剂量浓度重新治疗。
   • 在没有DLT或CTCAE 1级或2级毒性的情况下，将甘油支流剂的剂量升级为500 mg TID的下一个计划的剂量。 如上所述，使用CTCAE分级量表（如上所述），剂量将每月增加到每月500 mg TID，或者在第6个月之前或以前的剂量提高剂量。 如果参与者在剂量升级阶段的第6个月之前达到其MTD，则立即在固定参与者特定的MTD处进入临床阶段，定义为低于遇到3级毒性的剂量的一剂量浓度。

在剂量递增阶段结束时，将在临床阶段开始之前以固定的参与者特异性 MTD 对所有参与者进行皮肤活检。 将衍生参与者特异性真皮成纤维细胞，以确定临床阶段开始时每个参与者的遗传和线粒体生物能参数。

固定参与者特异性MTD的长达12个月的临床阶段始于6个月的剂量降低阶段的结论，并分为两个6个月的时间。 这个长达12个月的时间框架对于捕获特定疾病的临床症状，使用疾病特异性生物标志物收集甘油支流酸酯疗效的初步证据是必要的，并评估证明甘油支流的临床益处的可能临床结果。

在为期 12 个月的临床阶段的开始、中期和结束时，参与者将接受三次皮肤活检，以评估三丁酸甘油酯的潜在功效：

1. Oxphos生物能参数
2. 临床和生化目标生物标志物。

在固定 MTD 的整个临床阶段，我们将对 DLT 实施与剂量递增阶段相同的安全性评估。

在为期 12 个月的临床阶段结束时，在固定的参与者特定 MTD 下，研究者将在进行后续研究后让参与者出院，在此期间将记录非严重不良事件或严重不良事件 7 或 30分别是研究参与最后一天后的天数。

含有三丁酸甘油酯 (500 mg) 的胶囊将每天 3 次口服给所有参与者，空腹时用一杯 8 盎司的水：剂量递增阶段的早晨、中午和晚上，以及固定剂量的临床阶段。研究的特定主题 MTD。

将通过电子日志/日记评估依从性，参与者将每天记录时间、日期和药丸计数。 将要求参与者带回所有三丁酸甘油酯瓶以进行后续访问以评估依从性。 记录的计划剂量的 80% 视为符合要求。

将根据CTCAE v4.03分级的以下不良事件（AE）进行专门监控的参与者：

• 头晕
• 昏厥
• 注意力不集中
• 疲劳
• 发烧
• 恶心
• 呕吐
• 腹泻
• 低血糖
• 高血糖
• 乳酸酸中毒研究人员将在预定的访问期间亲自审查任何AE。 参与者还将填写有关电子日记的调查，以使捕获任何AES更容易。

数据和安全监测委员会（DSMB）委员会已成立，包括五个独立成员：代谢医师，神经科医生，生物伦理学家，临床试验员和非专业人士作为非投票成员。 DSMB委员会将持续审查安全数据，如果需要的话，一年或临时会议。 DSMB委员会提供的此额外的监督为研究参与者提供了Melas和Lhon-Plus临床试验期间的进一步保护。