Klinická studie košíku k posouzení glycerolového tributyrátu u pacientů s mitochondriální encefalopatií, laktátovou acidózou, epizodami podobnými mrtvici (Melas) nebo Leberova dědičná optická neuropatie plus (Lhon-plus)

Během dvouměsíční základní fáze vedoucího vedení získáme následující informace, které jsou součástí standardní klinické péče:

1. Lékařská historie
2. Test těhotenství u subjektů porodu: Použití moči Human Chorionic Gonadotropin Test
3. Počet hospitalizací za posledních 12 měsíců
4. Fyzikální vyšetření
5. 6minutový test chůze

6. Klinické laboratorní biomarkery dokončené a/nebo interpretované v laboratořích certifikovaných CLIA v Dětské národní nemocnici:

   • GDF-15
   • FGF-21
   • CMP
   • Hemoglobin A1c
   • Aminokyseliny v plazmě
   • Laktát
   • Karnitin a acylkarnitin
   • Organické kyseliny v moči a analýza moči
7. Standardní 1 hodinový EEG pro předměty Melas
8. Základní MRI (pro subjekty s Melas nebo Lhon-plus) a MRS (pro předměty Melas)
9. Screen pro epizody podobné mrtvici pro předměty Melas
10. Elektronický záchvat deník pro předměty Melas
11. Motor vyšetření pro subjekty s Melas nebo Lhon-plus
12. Elektromyografie a nervová rychlost vedení pro lhon-plus subjekty
13. Oftalmologické vyšetření (fundi, zorné pole a zraková ostrost) pro subjekty Lhon-plus
14. Zkouška Snellenovy tabulky pro předměty LHON-Plus

15. Bederní punkci pro subjekty Lhon-plus k posouzení markerů CSF pro roztroušenou sklerózu podobnou:

    • Specifická skupina protilátek označovaná jako oligoklonální pásy
    • Myelinové základní proteiny (MBP)
    • hladiny IgG
    • Hladiny inflammasomových proteinů
    • Počet leukocytů: lymfocyty (B-buňky a T-buňky), monocyty, makrofágy, plazmatické buňky a granulocyty
    • Poměr glukózy CSF/séra
16. Obrazovka únavy pomocí měřítka modifikované únavy
17. Kvalita života (QOL) je hodnocena pomocí krátkého dotazníku „Neuro-kvalita života“
18. Kognitivní hodnocení pomocí kognitivní baterie NIH-toolbox

19. Biopsie kůže k posouzení:

    • Mitochondriální genetická analýza: Kvantifikace heteroplazmatických hladin MELAS a mitochondriálních variant LHON-Plus pomocí PCR s dlouhým dosahem s následným masivně paralelním sekvenováním provedeným v Baylor Miraca Genetics Laboratories DBA Baylor Genetics, Clinical Diagnostics Laboratory.
    • Analýza enzymu mitochondriálního respiračního řetězce: Kvantifikace enzymatické aktivity komplexů oxidační fosforylace (Oxphos) spektrofotometrií provedenou Baylor Genetics.
    • Testy mitochondriální fitness: Mitochondriální kondice dermálních fibroblastů odvozených od účastníků jsou v reálném čase hodnoceny v reálném čase pomocí mitochondriálních testů na světě s využitím dvou nejpokročilejších automatizovaných analyzátorů metabolismu buněk a automatizovaným normalizačním systémem, Cytation1, z Agilentní technologie Inc. a a agiletních technologií a agilentních technologií a agiletních technologií a agilentních technologií a agilentních technologií a agilentních technologií a agilentních technologií. Tři následující specializované metabolické testy z Agilent:

Test mitochondriálního stresového testu: Tento test měří základní linii mitochondriálních funkcí účastníka kvantifikací Oxphos Bioenergetic Parametry. Vyšetřovatelé používají tento test ke sledování potenciální účinnosti perorálního podávání glycerol -tyrátu u účastníků.

Test rychlosti ATP v reálném čase: Výzkumníci používají tento test ke kvantifikaci produkce rychlosti ATP specifické pro dráhu z mitochondriální dráhy OXPHOS a cytosolické glykolytické dráhy.

Agilent glykolytický test: Vyšetřovatelé tento test používají k posouzení metabolické plasticity mezi dvěma hlavními energetickými dráhami, Oxphosem a glykolýzou a také pro korelaci glykolytické aktivity s akumulací laktátu.

Žádní účastníci nejsou zapsáni do fáze eskalace dávky bez úplné interpretace klinických údajů z základní fáze vložení. Jako vyšší úroveň bezpečnostního rizika budou účastníci s již existujícími závažnými komplikacemi, selháním ledvin, arytmie, pneumonie s respiračním selháním a/nebo závažnou gastroparéza vyloučeni z postupu do fáze eskalace dávky.

Během šestiměsíční fáze eskalace dávky budou vyšetřovatelé určit bezpečný MTD specifický pro účastníka pomocí toxikologie a klinických údajů popsaných výše.

Účastníkům je podáván glycerol tributyrát třikrát denně (tid) vydávaný výzkumnou lékárnou Children's National Hospital (CNH) umístěnou v místě studie (CNH). Pro zahájení fáze eskalace dávky poskytne výzkumný pracovník všem účastníkům zásobu 100 tobolek na jeden měsíc, z nichž každá obsahuje 500 mg glycerol tributyrátu. Počáteční dávka je 1000 mg třikrát denně. Během posledního týdne měsíce 1 a následujících měsíců vyšetřovatelé zkontrolují klinická a biochemická data pro každého účastníka před zvýšením perorální dávky glycerol tributyrátu.

Níže je uveden popis metod hodnocení toxicity omezující dávku (DLT) ve fázi eskalace dávky.

1. Hodnocení specifické pro nemoc:

   • Pro účastníky s MELAS existují dva měřitelné a spolehlivé biomarkery pro MELAS-specifický horní práh účinku zkoumaného léku: 1) hladiny laktátu v plazmě vyšší než trojnásobek normálních hladin; a 2) hladiny glukózy v krvi nad 200 mg/dl (11,1 mM). Kromě toho se u účastníků s MELAS hodnotí obecná toxicita, jak je popsáno v níže uvedených kritériích, která jsou sdílena všemi účastníky. Pokud dojde k obecné toxicitě a/nebo MELAS specifickému hornímu prahu hladin plazmatického laktátu a hladiny glukózy v krvi, účastníci MELAS nebudou eskalováni na další plánovanou dávku o 500 mg třikrát denně, ale spíše budou znovu léčeni jednorázovou koncentrací nižší, než je dávka u kterých se vyskytuje toxicita 3. stupně.
   • Pro účastníky s LHON-Plus neexistují žádné podobné spolehlivé biomarkery pro hodnocení takové horní hranice. Proto budou tyto subjekty pečlivě sledovány na obecnou toxicitu.

2. Obecné hodnocení toxicity: Kliničtí vyšetřovatelé hodnotí toxicitu pomocí běžných terminologických kritérií nežádoucích účinků (CTCAE) verze 4.0 3 třídění stupnice.

   • Toxicita omezující dávku (DLT) je definována jako kterýkoli z nepříznivých účinků (AE) uvedených v části 5.3.1.11 „Monitorování toxicity“ tříděno na CTCAE v4.03. AE je považována za pravděpodobně související s vyšetřovacím lékem, ke kterému dochází kdykoli z počáteční dávky glycerolového tributyrátu, pokud je ve stupni 3 nebo vyšší, nebo zhoršením výchozího stavu, jak je definováno zvýšením nejméně 2 stupňů, pokud je základní stupeň menší než nebo nebo je menší než nebo Rovná se 1. účastníkům, kteří vyvinou toxicitu stupně 3 nebo vyšší, se znovu ošetřují při jednodáčné koncentraci nižší než dávka, při které se vyskytuje toxicitu stupně 3.
   • Při absenci DLT nebo v případě toxicity 1. nebo 2. stupně CTCAE se dávka glycerol tributyrátu eskaluje na další plánovanou dávku o 500 mg třikrát denně. Dávky se zvyšují na další plánovanou dávku o 500 mg třikrát denně každý měsíc až do 6. měsíce nebo dříve, pokud je dosaženo DLT specifické pro účastníka na základě údajů o toxicitě pomocí stupnice CTCAE, jak je definováno výše. Pokud účastníci dosáhnou své MTD před 6. měsícem fáze eskalace dávky, okamžitě vstoupí do klinické fáze s pevnou MTD specifickou pro účastníka, která je definována jako koncentrace jedné dávky nižší než dávka, při které se vyskytuje toxicita 3. stupně.

Na závěr fáze eskalace dávky bude u všech účastníků provedena kožní biopsie před zahájením klinické fáze při fixní MTD specifické pro účastníka. Dermální fibroblasty specifické pro účastníky budou odvozeny za účelem stanovení genetických a mitochondriálních bioenergetických parametrů pro každého účastníka na začátku klinické fáze.

12měsíční klinická fáze při fixní MTD specifické pro účastníka začíná na konci 6měsíční fáze eskalace dávky a je rozdělena do dvou 6měsíčních období. Tento 12měsíční časový rámec je nezbytný k zachycení klinických symptomů specifických pro onemocnění, ke shromažďování předběžných důkazů o účinnosti glycerolového tributyrátu pomocí biomarkerů specifických pro onemocnění a k posouzení možných klinických výsledků prokazujících klinický přínos glycerolového tributuru.

Na začátku, v polovině fáze a konce 12 měsíční klinické fáze budou účastníci podstoupit tři kožní biopsie, aby posoudili potenciální účinnost glycerolkoldytyrátu na:

1. Bioenergetické parametry OXPHOS
2. Klinické a biochemické cílové biomarkery.

Během klinické fáze při fixní MTD implementujeme stejné hodnocení bezpečnosti pro DLT než pro fázi eskalace dávky.

Na konci 12měsíční klinické fáze při pevné MTD specifické pro účastníky vyšetřovatelé propustí účastníky po provedení následné studie, během níž budou zaznamenávány nezávažné nežádoucí příhody nebo závažné nežádoucí příhody po dobu 7 nebo 30 dny, respektive po posledním dni studijní účasti.

Tobolky obsahující glycerol tributyrát (500 mg) budou podávány ústně všem účastníkům třikrát denně s 8-uncovou sklenicí vody na prázdný žaludek: ráno, poledne a večer během fáze eskalace dávky a klinickou fází v pevni MTD specifické pro subjekt studie.

Shoda bude hodnocena pomocí elektronického deníku/deníku, kde budou účastníci denně zaznamenávat čas, datum a počty pilulek. Účastníci budou požádáni, aby přinesli zpět všechny lahve glycerol tributyrátu na následné návštěvy za účelem posouzení souladu. Splnění bude považováno za uspokojivé, když se přihlásí 80 % plánovaných dávek.

Účastníci budou speciálně sledováni z hlediska výskytu následujících nežádoucích účinků (AES) tříděných na základě CTCAE v4.03:

• Závrať
• Synkopa
• Poškození koncentrace
• Únava
• Horečka
• Nevolnost
• Zvracení
• Průjem
• Hypoglykémie
• Hyperglykémie
• Laktátová acidóza Vyšetřovatelé osobně zkontrolují jakékoli nežádoucí účinky během plánovaných návštěv. Účastníci také vyplní dotazník ve svém elektronickém deníku, aby bylo snazší zachytit případné AE.

Byl vytvořen výbor Data and Safety Monitoring Board (DSMB), který se skládá z pěti nezávislých členů: metabolického lékaře, neurologa, bioetika, klinického odborníka a laika jako nehlasujícího člena. Výbor DSMB bude bezpečnostní údaje průběžně přezkoumávat, v případě potřeby se schází dvakrát ročně nebo ad-hoc. Tento dodatečný dohled poskytnutý komisí DSMB poskytuje účastníkům studie další ochranu během klinického hodnocení MELAS a LHON-PLus.