Uno studio clinico per valutare il tributirato di glicerolo in pazienti con encefalopatia mitocondriale, acidosi lattica, episodi simili a ictus (MELAS) o neuropatia ottica ereditaria di Leber-Plus (LHON-Plus)

Durante la fase di lead-in di base di due mesi, acquisiremo le seguenti informazioni, che fanno parte delle cure cliniche standard:

1. Storia medica
2. Test di gravidanza per soggetti in età fertile: utilizzando un test della gonadotropina corionica umana nelle urine
3. Numero di ricoveri negli ultimi 12 mesi
4. Esame fisico
5. Test della passeggiata di 6 minuti

6. Biomarcatori di laboratorio clinico completati e/o interpretati presso i laboratori certificati della CLIA presso il Children's National Hospital:

   • GDF-15
   • FGF-21
   • CMP
   • Emoglobina A1C
   • Aminoacidi plasmatici
   • Lattato
   • Carnitina e acilcarnitina
   • Acidi organici delle urine e analisi delle urine
7. EEG standard della durata di 1 ora per soggetti MELAS
8. MRI basale (per soggetti con melas o lhon-plus) e MRS (per i soggetti Melas)
9. Screening per episodi simili a ictus per soggetti MELAS
10. Diario elettronico delle convulsioni per soggetti MELAS
11. Esame motore per soggetti con melas o lhon-plus
12. Elettromiografia e velocità di conduzione nervosa per soggetti lhon-plus
13. Esame oftalmologico (Fundi, Visual Field e Visual Acuity) per i soggetti Lhon-plus
14. Esame della tabella di Snellen per i soggetti LHON-Plus

15. Puntura lombare per soggetti LHON-Plus per valutare i marcatori del liquido cerebrospinale per la sclerosi multipla:

    • Un gruppo specifico di anticorpi denominati bande oligoclonali
    • Proteine ​​di base della mielina (MBP)
    • Livelli di IgG
    • Livelli di proteine ​​infiammasoma
    • Conta dei leucociti: linfociti (cellule B e cellule T), monociti, macrofagi, plasmacellule e granulociti
    • Rapporto glucosio liquido cerebrospinale/siero
16. Schermata di fatica utilizzando la scala di impatto di fatica modificata
17. La qualità della vita (QoL) viene valutata utilizzando il breve questionario "Neuro-Qualità della vita"
18. Valutazione cognitiva utilizzando la batteria cognitiva NIH-Toolbox

19. Biopsia cutanea per valutare:

    • Analisi genetica mitocondriale: quantificazione dei livelli eteroplasmatici di melas e varianti mitocondriali lhon-plus da parte della PCR a lungo raggio seguite da sequenziamento massicciamente parallelo eseguiti presso Baylor Miraca Genetics Laboratories DBA Baylor Genetics, Clinical Diagnostics Laboratory.
    • Analisi degli enzimi della catena respiratoria mitocondriale: quantificazione dell'attività enzimatica dei complessi di fosforilazione ossidativa (OXPHOS) mediante spettrofotometria eseguita da Baylor Genetics.
    • Saggi di fitness mitocondriale: il fitness mitocondriale dei fibroblasti dermici derivati ​​dai partecipanti viene valutato in tempo reale mediante test mitocondriali su cellule vive utilizzando i due analizzatori automatizzati del metabolismo cellulare più avanzati al mondo e il sistema di normalizzazione automatizzato, Cytation1, di Agilent Technologies Inc., e i tre seguenti test metabolici specializzati di Agilent:

Test di stress mitocondriale: questo test misura la linea di base delle funzioni mitocondriali del partecipante quantificando i parametri bioenergetici OXPHOS. I ricercatori utilizzano questo test per monitorare la potenziale efficacia della somministrazione orale di glicerolo tributirato nei partecipanti.

Saggio della velocità di ATP in tempo reale: i ricercatori utilizzano questo test per quantificare la produzione della velocità di ATP specifica del percorso dalla via OXPHOS mitocondriale e dalla via glicolitica citosolica.

Saggio Agilent Glycolytic Rate: i ricercatori utilizzano questo test per valutare la plasticità metabolica tra i due principali percorsi energetici, OXPHOS e glicolisi, nonché per correlare individualmente l'attività glicolitica con l'accumulo di lattato.

Nessun partecipante è iscritto alla fase di escalation della dose senza una completa interpretazione dei dati clinici dalla fase di lead-in di base. Come livello più elevato di rischio di sicurezza, i partecipanti con gravi complicanze preesistenti, insufficienza renale, aritmia, polmonite con insufficienza respiratoria e/o gastroparesi grave, saranno esclusi dal progresso nella fase di scadenza della dose.

Durante la fase di escalation della dose di sei mesi, gli investigatori determineranno il MTD specifico per i partecipanti al sicuro utilizzando la tossicologia e i dati clinici sopra descritti.

Ai partecipanti viene somministrato glicerolo tributirato tre volte al giorno (tid) dispensato dalla farmacia di ricerca del Children's National Hospital (CNH) situata nel sito di studio (CNH). Per avviare la fase di aumento della dose, lo sperimentatore fornisce a tutti i partecipanti una fornitura per un mese di 100 capsule, ciascuna contenente 500 mg di glicerolo tributirato. La dose iniziale è di 1.000 mg tid. Durante l'ultima settimana del mese 1 e nei mesi successivi, i ricercatori hanno esaminato i dati clinici e biochimici di ciascun partecipante prima di aumentare la dose orale di glicerolo tributirato.

Di seguito è riportata la descrizione dei metodi per valutare la tossicità dose-limitante (DLT) durante tutta la fase di aumento della dose.

1. Valutazione specifica della malattia:

   • Per i partecipanti con Melas, ci sono due biomarcatori misurabili e affidabili per la soglia superiore specifica per Melas dell'effetto del farmaco studiativo: 1) livelli di lattato plasmatico superiori a tre volte i livelli normali; e 2) livelli di glucosio nel sangue superiore a 200 mg/dl (11,1 mm). Inoltre, la tossicità generale è valutata nei partecipanti con Melas come descritto nei criteri dettagliati di seguito, che sono condivisi da tutti i partecipanti. Se la tossicità generale e/o la soglia superiore specifica di Melas dei livelli di lattato plasmatico e i livelli di glucosio nel sangue, i partecipanti a Melas non saranno intensificati alla dose pianificata successiva da 500 mg di TID ma piuttosto ri-trattamento a una concentrazione a un dose inferiore alla dose inferiore alla dose in quale si incontra la tossicità di grado 3.
   • Per i partecipanti con Lhon-plus, non ci sono biomarcatori affidabili simili per valutare tale soglia superiore. Pertanto, questi soggetti saranno attentamente monitorati per la tossicità generale.

2. Valutazione generale della tossicità: gli investigatori clinici valutano la tossicità utilizzando i criteri di terminologia comuni degli eventi avversi (CTCAE) versione 4.0 3 Scala di classificazione.

   • La tossicità dose-limitante (DLT) è definita come uno qualsiasi degli effetti avversi (AE) elencati nella Sezione 5.3.1.11 "Monitoraggio della tossicità" classificato sul CTCAE V4.03. AE è considerato forse correlato al farmaco investigativo che si verifica in qualsiasi momento dalla dose iniziale di glicerolo tributirrato, quando a grado 3 o superiore, o peggiorare lo stato basale come definito dall'aumento di almeno 2 gradi, se il grado basale è inferiore a o pari a 1. I partecipanti che sviluppano tossicità di grado 3 o superiore vengono ri-trattati a una concentrazione di una dose inferiore alla dose alla quale si incontra la tossicità di grado 3.
   • In assenza di DLT o in caso di tossicità di grado 1 o 2 CTCAE, la dose di glicerolo tributirrato viene intensificata alla successiva dose pianificata di 500 mg di TID. Le dosi sono aumentate alla successiva dose pianificata di 500 mg TID ogni mese fino al mese 6 o prima se il DLT specifico per i partecipanti viene raggiunto in base ai dati di tossicità utilizzando la scala di classificazione CTCAE, come definito sopra. Se i partecipanti raggiungono il loro MTD prima del mese 6 della fase di escalamento della dose, entrano immediatamente nella fase clinica alla MTD specifica per partecipanti fissa, definita come una concentrazione a un dose inferiore alla dose alla quale viene rilevata la tossicità di grado 3.

Alla conclusione della fase di escalation della dose, una biopsia cutanea verrà eseguita su tutti i partecipanti prima dell'insorgenza della fase clinica al MTD specifico per partecipanti fisso. I fibroblasti dermici specifici del partecipante saranno derivati ​​per determinare i parametri bioenergetici genetici e mitocondriali per ciascun partecipante all'inizio della fase clinica.

La fase clinica di 12 mesi con MTD fissa specifica per partecipante inizia alla conclusione della fase di aumento della dose di 6 mesi ed è divisa in due periodi di 6 mesi. Questo arco di tempo di 12 mesi è necessario per acquisire sintomi clinici specifici della malattia, per raccogliere prove preliminari dell’efficacia del glicerolo tributirato utilizzando biomarcatori specifici della malattia e per valutare possibili esiti clinici che dimostrino il beneficio clinico del glicerolo tributirato.

All'inizio, a metà fase e alla fine della fase clinica di 12 mesi, i partecipanti subiranno tre biopsie cutanee per valutare la potenziale efficacia del glicerolo tributirrato su:

1. Parametri bioenergetici OXPHOS
2. I biomarcatori del bersaglio clinico e biochimico.

Durante tutta la fase clinica presso MTD fissa, implementeremo la stessa valutazione della sicurezza per i DLT rispetto alla fase di escalation della dose.

Alla fine della fase clinica di 12 mesi presso MTD specifica per partecipanti fissi, gli investigatori scaricheranno i partecipanti dopo aver eseguito uno studio di follow-up durante il quale verranno registrati eventi avversi non seria o eventi avversi gravi per 7 o 30 giorni, rispettivamente, dopo l'ultimo giorno di partecipazione allo studio.

Le capsule contenenti glicerolo tributirato (500 mg) verranno somministrate per via orale a tutti i partecipanti tre volte al giorno con un bicchiere d'acqua da 8 once a stomaco vuoto: mattina, mezzogiorno e sera durante la fase di aumento della dose e la fase clinica a dosaggio fisso. MTD specifica per soggetto dello studio.

La conformità sarà valutata con un registro/diario elettronico in cui i partecipanti registreranno su base giornaliera di tempo, data e pillole. Ai partecipanti verrà chiesto di riportare tutte le bottiglie di glicerolo tributirrato alle successive visite per valutare la conformità. La conformità sarà considerata soddisfacente con l'80% delle dosi pianificate effettuate.

I partecipanti saranno monitorati specificamente per il verificarsi dei seguenti eventi avversi (EA) classificati in base al CTCAE v4.03:

• Vertigini
• Sincope
• Compromissione della concentrazione
• Fatica
• Febbre
• Nausea
• Vomito
• Diarrea
• Ipoglicemia
• Iperglicemia
• Acidosi lattica Gli investigatori esamineranno qualsiasi evento eventivi di persona durante le visite programmate. I partecipanti compileranno anche un sondaggio sul loro diario elettronico per semplificare la cattura di eventi avversi.

È stato formato un comitato per il monitoraggio dei dati e la sicurezza (DSMB) e comprende cinque membri indipendenti: un medico metabolico, un neurologo, un bioeticista, uno studio clinico e un laico come membro non votante. Il comitato DSMB esaminerà i dati di sicurezza su base continuativa, si incontrerà in modo biannamente o ad hoc se si presenta la necessità. Questa ulteriore supervisione fornita da un comitato DSMB fornisce ulteriore protezione ai partecipanti allo studio durante la sperimentazione clinica del basket per Melas e Lhon-plus.