Koszykowe badanie kliniczne mające na celu ocenę trójmaślanu glicerolu u pacjentów z encefalopatią mitochondrialną, kwasicą mleczanową, epizodami udaropodobnymi (MELAS) lub dziedziczną neuropatią wzrokową Lebera-Plus (LHON-Plus)

Podczas dwumiesięcznej początkowej fazy wstępnej pozyskamy następujące informacje, które stanowią część standardowej opieki klinicznej:

1. Historia medyczna
2. Test ciążowy dla pacjentek w wieku rozrodczym: przy użyciu testu na ludzką gonadotropinę kosmówkową z moczu
3. Liczba hospitalizacji w ciągu ostatnich 12 miesięcy
4. Badanie fizyczne
5. Test 6-minutowego spaceru

6. Kliniczne biomarkery laboratorium ukończone i/lub interpretowane w laboratoriach certyfikowanych przez CLIA w Szpitalu Narodowym Dzieci:

   • GDF-15
   • FGF-21
   • CMP
   • Hemoglobina A1c
   • Aminokwasy w osoczu
   • mleczan
   • Karnityna i acylokarnityna
   • Kwasy organiczne w moczu i analiza moczu
7. Standardowy 1 godzinny EEG dla pacjentów z Melas
8. Wyjściowe MRI (dla pacjentów z Melas lub Lhon-Plus) i MRS (dla osób Melas)
9. Ekran dla odcinków podobnych do udarów dla tematów Melas
10. Elektroniczny dziennik napadów dla pacjentów z MELAS
11. Badanie motoryczne dla osób z Melas lub Lhon-plus
12. Elektromiografia i prędkość przewodzenia nerwowego u pacjentów z LHON-Plus
13. Badanie okulistyczne (fundi, pole widzenia i ostrość widzenia) dla osób z plusem Lhon
14. Egzamin z wykresu Snellena dla przedmiotów LHON-Plus

15. Kłucie lędźwiowe dla osób z Plusy Lhona w celu oceny markerów CSF pod kątem stwardnienia rozsianego:

    • Specyficzna grupa przeciwciał określana jako prążki oligoklonalne
    • Zasadowe białka mieliny (MBP)
    • Poziomy IgG
    • Poziomy białek inflammasomu
    • Liczba leukocytów: limfocyty (komórki B i komórki T), monocyty, makrofagi, komórki osocza i granulocyty
    • Stosunek glukozy do płynu mózgowo-rdzeniowego/surowicy
16. Ekran zmęczeniowy za pomocą zmodyfikowanej skali uderzenia zmęczenia
17. Jakość życia (QoL) ocenia się za pomocą krótkiego kwestionariusza „Neuro-Jakość Życia”
18. Ocena poznawcza za pomocą baterii poznawczej NIH-toolbox

19. Biopsja skóry do oceny:

    • Mitochondrialna analiza genetyczna: kwantyfikacja poziomów heteroplazmatycznych MELAS i wariantów mitochondrialnych Lhon-Plus za pomocą PCR dalekiego zasięgu, a następnie masowo równoległe sekwencjonowanie wykonane w Baylor Miraca Genetics Laboratories DBA Baylor Genetics, Clinical Diagnostics Laboratory.
    • Analiza enzymu łańcucha oddechowego mitochondrialnego: kwantyfikacja aktywności enzymatycznej kompleksów fosforylacji oksydacyjnej (Oxphos) za pomocą spektrofotometrii wykonanej za pomocą genetyki Baylora.
    • Testy sprawności mitochondrialnej: Sprawność mitochondrialna fibroblastów skórnych pochodzących od uczestników oceniana jest w czasie rzeczywistym za pomocą testów mitochondrialnych na żywych komórkach przy użyciu dwóch najbardziej zaawansowanych na świecie automatycznych analizatorów metabolizmu komórkowego oraz zautomatyzowanego systemu normalizacji Cytation1 firmy Agilent Technologies Inc. oraz trzy następujące specjalistyczne testy metaboliczne firmy Agilent:

Test stresu mitochondrialnego: Test ten mierzy podstawowe funkcje mitochondriów uczestnika poprzez ilościową ocenę parametrów bioenergetycznych OXPHOS. Badacze wykorzystują to oznaczenie do monitorowania potencjalnej skuteczności doustnego podawania trójmaślanu glicerolu uczestnikom.

Test tempa ATP w czasie rzeczywistym: Badacze wykorzystują ten test do kwantyfikacji produkcji szybkości ATP specyficznej dla szlaku ze szlaku mitochondrialnego Oxphos i cytozolowego szlaku glikolitycznego.

Test stawki glikolitycznej Agilent: Badacze wykorzystują ten test do oceny plastyczności metabolicznej między dwoma głównymi szlakami energii, Oxphos i glikolizy, a także do skorelowania aktywności glikolitycznej z akumulacją mleczanu.

Żaden uczestnik nie jest włączany do fazy zwiększania dawki bez pełnej interpretacji danych klinicznych z początkowej fazy wstępnej. Ze względu na wyższy poziom ryzyka bezpieczeństwa uczestnicy z istniejącymi wcześniej poważnymi powikłaniami, niewydolnością nerek, arytmią, zapaleniem płuc z niewydolnością oddechową i (lub) ciężką gastroparezą zostaną wykluczeni z przejścia do fazy zwiększania dawki.

Podczas sześciomiesięcznej fazy eskalacji dawki badacze określą bezpieczny MTD specyficzny dla uczestnika przy użyciu opisanych powyżej danych toksykologicznych i klinicznych.

Uczestnikom podaje się trimaślan glicerolu trzy razy dziennie (tid) wydawany przez aptekę badawczą Krajowego Szpitala Dziecięcego (CNH) zlokalizowaną w ośrodku badawczym (CNH). Aby rozpocząć fazę zwiększania dawki, badacz zapewnia wszystkim uczestnikom miesięczny zapas 100 kapsułek, każda zawierająca 500 mg trimaślanu glicerolu. Dawka początkowa wynosi 1000 mg trzy razy na dobę. W ostatnim tygodniu 1. miesiąca i kolejnych miesięcy badacze przeglądają dane kliniczne i biochemiczne każdego uczestnika przed zwiększeniem doustnej dawki trójmaślanu glicerolu.

Poniżej znajduje się opis metod oceny toksyczności ograniczającej dawkę (DLT) w fazie eskalacji dawki.

1. Ocena pod kątem choroby:

   • W przypadku uczestników cierpiących na MELAS istnieją dwa mierzalne i wiarygodne biomarkery specyficzne dla MELAS górnego progu działania badanego leku: 1) poziom mleczanu w osoczu większy niż trzykrotność normalnego poziomu; oraz 2) poziom glukozy we krwi powyżej 200 mg/dl (11,1 mM). Ponadto u uczestników cierpiących na MELAS ocenia się ogólną toksyczność zgodnie z kryteriami wyszczególnionymi poniżej, wspólnymi dla wszystkich uczestników. W przypadku wystąpienia ogólnej toksyczności i/lub specyficznego dla MELAS górnego progu poziomu mleczanu w osoczu i poziomu glukozy we krwi, uczestnicy programu MELAS nie będą zwiększani do następnej planowanej dawki o 500 mg 3 razy dziennie, ale raczej będą ponownie leczeni w stężeniu jednej dawki niższym niż dawka przy którym występuje toksyczność stopnia 3.
   • W przypadku uczestników z Lhon-Plus nie ma podobnych wiarygodnych biomarkerów do oceny takiego górnego progu. Dlatego osoby te będą ściśle monitorowani pod kątem ogólnej toksyczności.

2. Ogólna ocena toksyczności: Badacze kliniczni oceniają toksyczność za pomocą wspólnych kryteriów terminologii zdarzeń niepożądanych (CTCAE) w wersji 4.0 3 Skala stopniowa.

   • Toksyczność ograniczającą dawkę (DLT) definiuje się jako którekolwiek z działań niepożądanych (AE) wymienionych w Sekcji 5.3.1.11 „Monitorowanie toksyczności” z oceną CTCAE v4.03. Uważa się, że działanie niepożądane jest prawdopodobnie związane z badanym lekiem i występuje w dowolnym momencie od początkowej dawki trimaślanu glicerolu, jeśli jest na poziomie 3. lub wyższym, lub pogorszenie stanu wyjściowego zdefiniowane jako zwiększenie o co najmniej 2 stopnie, jeśli stopień wyjściowy jest mniejszy niż lub równe 1. uczestnicy, u których wystąpiła toksyczność stopnia 3. lub wyższego, są ponownie leczeni jednorazową dawką o stężeniu niższym niż dawka, przy której wystąpiła toksyczność stopnia 3.
   • W przypadku braku DLT lub w przypadku toksyczności stopnia 1 lub 2 CTCAE dawka trybutyratu glicerolu jest eskalowana do następnej planowanej dawki o 500 mg TID. Dawki są zwiększane do następnej planowanej dawki o 500 mg TID co miesiąc do miesiąca 6 lub wcześniej, jeżeli DLT specyficzny dla uczestnika zostanie osiągnięty w oparciu o dane toksyczności przy użyciu skali klasyfikacji CTCAE, jak zdefiniowano powyżej. Jeśli uczestnicy osiągną MTD przed 6 fazą eskalacyjną dawki, natychmiast wchodzą do fazy klinicznej w MTD specyficznym dla uczestnika, zdefiniowanego jako stężenie jednej dawki niższe niż dawka, w której napotykana jest toksyczność stopnia 3.

Na zakończenie fazy zwiększania dawki u wszystkich uczestników zostanie przeprowadzona biopsja skóry przed rozpoczęciem fazy klinicznej przy ustalonym dla danego uczestnika MTD. Na początku fazy klinicznej zostaną uzyskane specyficzne dla uczestnika fibroblasty skórne w celu określenia genetycznych i mitochondrialnych parametrów bioenergetycznych każdego uczestnika.

12 miesięczna faza kliniczna w MTD o stałym uczestniku rozpoczyna się od zakończenia 6-miesięcznej fazy eskalacji dawki i jest podzielona na dwa okresy 6 miesięcy. Ta 12-miesięczna rama czasowa jest niezbędna do uchwycenia objawów klinicznych specyficznych dla choroby, w celu zebrania wstępnych dowodów skuteczności dopływu glicerolu z wykorzystaniem biomarkerów specyficznych dla choroby i oceny możliwych wyników klinicznych wykazujących korzyści kliniczne na temat dopływu glicerolu.

Na początku, w środkowej fazie i na końcu 12 miesięcy fazy klinicznej, uczestnicy przejdą trzy biopsje skóry, aby ocenić potencjalną skuteczność trybutyratu glicerolu na:

1. Parametry bioenergetyczne Oxphos
2. docelowe biomarkery kliniczne i biochemiczne.

W całej fazie klinicznej w ustalonym MTD wdrożymy tę samą ocenę bezpieczeństwa dla DLT, niż dla fazy eskalacji dawki.

Pod koniec 12-miesięcznej fazy klinicznej w stałym mtd specyficznym dla uczestników, badacze zwolnią uczestników po przeprowadzeniu badań kontrolnych, podczas których nieosiągłe zdarzenia niepożądane lub poważne zdarzenia niepożądane zostaną zarejestrowane dla 7 lub 30 Dni, odpowiednio, po ostatnim dniu uczestnictwa w badaniu.

Kapsułki zawierające trójmaślan glicerolu (500 mg) będą podawane doustnie wszystkim uczestnikom trzy razy dziennie popijając 8-uncjową szklanką wody na pusty żołądek: rano, w południe i wieczorem w fazie zwiększania dawki oraz w fazie klinicznej o ustalonej porze. MTD specyficzne dla przedmiotu badania.

Zgodność będzie oceniana za pomocą elektronicznego dziennika/dziennika, w którym uczestnicy będą codziennie zapisywać godzinę, datę i liczbę tabletek. Uczestnicy zostaną poproszeni o przyniesienie wszystkich butelek trimaślanu glicerolu na kolejne wizyty w celu oceny zgodności. Zgodność zostanie uznana za zadowalającą po zarejestrowaniu 80% planowanych dawek.

Uczestnicy będą szczególnie monitorowani pod kątem wystąpienia następujących zdarzeń niepożądanych (AE) sklasyfikowanych na podstawie CTCAE v4.03:

• Zawrót głowy
• Omdlenie
• Zaburzenia koncentracji
• Zmęczenie
• Gorączka
• Mdłości
• Wymioty
• Biegunka
• Hipoglikemia
• Hiperglikemia
• Kwasica mlekowa Badacze dokonają przeglądu dowolnej AES osobiście podczas zaplanowanych wizyt. Uczestnicy wypełnią również ankietę na temat swojego dziennika elektronicznego, aby ułatwić przechwytywanie wszelkich AES.

Utworzono komitet Rady ds. Monitorowania danych i bezpieczeństwa (DSMB) i obejmuje pięciu niezależnych członków: lekarza metabolicznego, neurologa, bioetyk, prióra klinicznego i świeckiego jako członka nieoczekiwanego. Komitet DSMB będzie na bieżąco dokonać przeglądu danych bezpieczeństwa, spotka się z co dwa lata lub ad hoc, jeśli potrzeba. Ten dodatkowy nadzór zapewniony przez komitet DSMB zapewnia dalszą ochronę uczestnikom badania podczas badania klinicznego Basket dla Melas i Lhon-Plus.