En klinisk undersøgelse af kurv til vurdering af glyceroltributyrat hos patienter med mitokondrisk encephalopati, mælkesyre, slaglignende episoder (Melas) eller Leber's arvelige optiske neuropati-plus (Lhon-plus)

I løbet af den to måneder lange basislinjeindføringsfase vil vi indhente følgende oplysninger, som er en del af standard klinisk behandling:

1. Medicinsk historie
2. Graviditetstest for forsøgspersoner i den fødedygtige alder: ved hjælp af en human choriongonadotropintest i urin
3. Antal indlæggelser i de sidste 12 måneder
4. Fysisk undersøgelse
5. 6 minutters gangtest

6. Kliniske laboratoriebiomarkører afsluttede og/eller fortolkes på de CLIA-certificerede laboratorier på børnehospitalet:

   • GDF-15
   • FGF-21
   • CMP
   • Hæmoglobin A1C
   • Plasma aminosyrer
   • Laktat
   • Carnitin og acylcarnitin
   • Urinorganiske syrer og urinanalyse
7. Standard 1 time lang EEG for MELAS-personer
8. Baseline MRI (for emner med MELAS eller LHON-Plus) og MRS (for MELAS emner)
9. Skærm for slaglignende episoder for MELAS-fag
10. Elektronisk anfaldsdagbog for MELAS-personer
11. Motorundersøgelse for emner med Melas eller Lhon-plus
12. Elektromyografi og nerveledningshastighed for LHON-Plus-fag
13. Oftalmologisk undersøgelse (fundi, synsfelt og synsstyrke) for LHON-Plus forsøgspersoner
14. Snellen Chart-eksamen til LHON-PLUS-emner

15. Lumbalpunktur for LHON-Plus-personer for at vurdere CSF-markører for multipel sklerose-lignende:

    • En specifik gruppe af antistoffer, der kaldes oligoklonale bånd
    • Myelin basale proteiner (MBP)
    • IgG niveauer
    • Niveauer af inflammasomproteiner
    • Leukocytter tæller: lymfocytter (B-celler og T-celler), monocytter, makrofager, plasmaceller og granulocytter
    • CSF/serumglukoseforhold
16. Træthedsskærm ved hjælp af den modificerede træthedseffekt skala
17. Livskvalitet (QOL) vurderes ved hjælp af det korte spørgeskema "livskvalitet i livet"
18. Kognitiv vurdering ved hjælp af NIH-Toolbox kognitivt batteri

19. Hudbiopsi at vurdere:

    • Mitochondrial genetisk analyse: Kvantificering af de heteroplasmatiske niveauer af Melas og Lhon-plus mitochondriale varianter ved langtrækkende PCR efterfulgt af massivt parallel sekventering udført på Baylor Miraca Genetics Laboratories DBA Baylor Genetics, Clinical Diagnostics Laboratory.
    • Mitokondriel respiratorisk kædeenzymanalyse: Kvantificering af enzymatisk aktivitet af oxidativ phosphorylering (OXPHOS) komplekser ved spektrofotometri udført af Baylor Genetics.
    • Mitokondrielle fitnessanalyser: Den mitokondrielle egnethed af deltagerafledte dermale fibroblaster vurderes i realtid ved hjælp af levende-celle mitokondrielle assays ved hjælp af to verdens mest avancerede automatiserede cellemetabolismeanalysatorer og det automatiserede normaliseringssystem, Cytation1, fra Agilent Technologies Inc., og de tre følgende specialiserede metaboliske assays fra Agilent:

Mitokondriel stresstestanalyse: Denne analyse måler basislinjen for deltagerens mitokondrielle funktioner ved at kvantificere OXPHOS bioenergetiske parametre. Efterforskerne bruger denne analyse til at overvåge den potentielle effektivitet af oral administration af glyceroltributyrat hos deltagere.

ATP-hastighedsassay i realtid: Undersøgere bruger denne assay til at kvantificere den pathway-specifikke ATP-hastighedsproduktion fra den mitokondriske oxphos-vej og den cytosoliske glycolytiske vej.

Agilent Glycolytic Rate-assay: Forskerne bruger dette assay til at vurdere den metaboliske plasticitet mellem de to vigtigste energiveje, OXPHOS og glykolyse, samt til at korrelere en-til-en den glykolytiske aktivitet med laktatakkumulering.

Ingen deltagere er indskrevet i dosis-eskaleringsfasen uden en fuldstændig fortolkning af de kliniske data fra indledende fase. Som et højere sikkerhedsrisikoniveau vil deltagere med de allerede eksisterende alvorlige komplikationer, nyresvigt, arytmi, lungebetændelse med respirationssvigt og/eller alvorlig gastroparese, blive udelukket fra at gå videre til den dosiseskalerende fase.

I løbet af den seks måneder lange dosis-eskaleringsfase vil efterforskerne bestemme den sikre deltagerspecifikke MTD ved hjælp af toksikologien og de kliniske data beskrevet ovenfor.

Deltagerne administreres glyceroltributyrat tre gange om dagen (TID), der er dispenseret af børnenes nationale hospital (CNH) forskningsapotek, der er beliggende på undersøgelsesstedet (CNH). For at indlede dosis-eskaleringsfasen giver efterforskeren alle deltagere en levering på en måned på 100 kapsler, der hver indeholder 500 mg glyceroltributyrat. Den indledende dosis er 1000 mg tid. I løbet af den sidste uge i måned 1 og efterfølgende måneder gennemgår efterforskerne de kliniske og biokemiske data for hver deltager, før de øger den orale dosis af glyceroltributyrat.

Nedenfor er beskrivelsen af ​​metoderne til vurdering af dosisbegrænsende toksicitet (DLT) i hele dosis-eskaleringsfasen.

1. Sygdomsspecifik vurdering:

   • For deltagere med Melas er der to målbare og pålidelige biomarkører for Melas-specifikke øvre tærskel for virkningen af ​​undersøgelsesmedicinen: 1) plasmalaktatniveauer større end tre gange de normale niveauer; og 2) blodsukkerniveauer over 200 mg/dL (11,1 mm). Derudover vurderes generel toksicitet hos deltagere med Melas som beskrevet i kriterierne beskrevet nedenfor, som deles af alle deltagere. Hvis generel toksicitet og/eller Melas-specifikke øvre tærskel for plasmalaktatniveauer og blodglukoseniveauer, vil Melas-deltagerne ikke blive eskaleret til den næste planlagte dosis med 500 mg TID, men snarere igen behandlet ved en en-dosis koncentration lavere end dosis ved hvilken toksicitet i klasse 3 støder på.
   • For deltagere med LHON-Plus er der ingen lignende pålidelige biomarkører til vurdering af en sådan øvre tærskel. Derfor vil disse forsøgspersoner blive overvåget nøje for generel toksicitet.

2. Generel toksicitetsvurdering: De kliniske efterforskere evaluerer toksicitet ved hjælp af de fælles terminologikriterier for bivirkninger (CTCAE) version 4.0 3 klassificeringsskala.

   • Dosisbegrænsende toksicitet (DLT) er defineret som nogen af ​​de bivirkninger (AE), der er anført i afsnit 5.3.1.11 "Toksicitetsovervågning" klassificeret på CTCAE V4.03. AE betragtes som muligvis relateret til det undersøgende lægemiddel, der opstår når som helst fra den indledende dosis af glyceroltributyrat, når det er i grad 3 eller højere, eller forværring af baseline -status som defineret ved stigning i mindst 2 kvaliteter, hvis baseline -kvaliteten er mindre end eller lig med 1. Deltagere, der udvikler grad 3 eller højere toksicitet, behandles igen ved en en-dosis-koncentration lavere end den dosis, i hvilken grad 3 toksicitet opstår.
   • I fravær af DLT eller i tilfælde af CTCAE -grad 1 eller 2 -toksicitet eskaleres dosis af glyceroltributyrat til den næste planlagte dosis med 500 mg TID. Doser øges til den næste planlagte dosis med 500 mg TID hver måned indtil måned 6 eller før, hvis den deltager-specifikke DLT nås baseret på toksicitetsdata ved hjælp af CTCAE-klassificeringsskalaen som defineret ovenfor. Hvis deltagerne når deres MTD før måned 6 af dosis-eskalerende fase, går de straks ind i den kliniske fase ved den faste deltager-specifikke MTD, defineret som en en-dosis-koncentration, der er lavere end den dosis, ved hvilken grad 3 toksicitet opstår.

Ved afslutningen af ​​dosis-eskaleringsfasen vil der blive udført en hudbiopsi på alle deltagere forud for påbegyndelsen af ​​den kliniske fase ved fastlagt deltagerspecifik MTD. De deltagerspecifikke dermale fibroblaster vil blive udledt for at bestemme de genetiske og mitokondrielle bioenergetiske parametre for hver deltager i begyndelsen af ​​den kliniske fase.

Den 12 måneder lange kliniske fase ved fast deltagerspecifik MTD starter ved afslutningen af ​​den 6 måneder lange dosis-eskaleringsfase og er opdelt i to 6 måneder lange perioder. Denne 12 måneder lange tidsramme er nødvendig for at fange sygdomsspecifikke kliniske symptomer, for at indsamle foreløbige beviser for effektiviteten af ​​glyceroltributyrat ved hjælp af sygdomsspecifikke biomarkører og for at vurdere mulige kliniske resultater, der viser klinisk fordel ved glyceroltributyrat.

I starten, midtfasen og slutningen af ​​den 12 måneder lange kliniske fase vil deltagerne gennemgå tre hudbiopsier for at vurdere den potentielle effekt af glyceroltributyrat på:

1. Oxphos bioenergiske parametre
2. de kliniske og biokemiske målbiomarkører.

I hele den kliniske fase ved fast MTD implementerer vi den samme sikkerhedsvurdering for DLT'er end for dosis-eskaleringsfasen.

I slutningen af ​​den 12 måneder lange kliniske fase ved fast deltager-specifikke MTD vil efterforskerne udføre deltagerne efter at have udført en opfølgende undersøgelse, hvor ikke-alvorlige bivirkninger eller alvorlige bivirkninger vil blive registreret for 7 eller 30 Dage, henholdsvis efter den sidste dag med studiedeltagelse.

Kapsler, der indeholder glyceroltributyrat (500 mg), administreres oralt til alle deltagere tre gange om dagen med et 8 ounce glas vand på tom mave: morgen, middag og aften i dosis-eskaleringsfasen og den kliniske fase ved fast fagspecifik MTD for undersøgelsen.

Overholdelse vurderes med en elektronisk log/dagbog, hvor deltagerne registrerer dagligt tids-, dato- og pilleoptællinger. Deltagerne bliver bedt om at bringe alle flasker med glycerol -sideelver tilbage til efterfølgende besøg for at vurdere overholdelsen. Overholdelse betragtes som tilfredsstillende med 80% af de planlagte doser, der er logget ind.

Deltagerne vil blive specifikt overvåget for forekomsten af ​​følgende bivirkninger (AE'er) klassificeret baseret på CTCAE v4.03:

• Svimmelhed
• Synkope
• Koncentrationsforringelse
• Træthed
• Feber
• Kvalme
• Opkast
• Diarre
• Hypoglykæmi
• Hyperglykæmi
• Lactic acidosis Investigators vil gennemgå alle AE'er personligt under de planlagte besøg. Deltagerne vil også udfylde en undersøgelse af deres elektroniske dagbog for at gøre det lettere at fange AES.

Et udvalg for data og sikkerhedsovervågning (DSMB) er blevet dannet og inkluderer fem uafhængige medlemmer: en metabolisk læge, neurolog, bioetiker, en klinisk forsøg og en lægmand som ikke-stemmeret medlem. DSMB-udvalget vil løbende gennemgå sikkerhedsdata, opfylder halvårligt eller ad-hoc, hvis behovet opstår. Denne yderligere tilsyn leveret af et DSMB-udvalg giver yderligere beskyttelse til undersøgelsesdeltagerne under kurvens kliniske forsøg for Melas og Lhon-Plus.