術後低体温管理ケアバンドルのパイロット実装

不注意な周術期の低体温症は、外科患者で最も一般的な周術期の問題の1つです。 不注意な周術期の低体温症（IPH）は、麻酔の1時間前から麻酔後の最初の24時間の間に36℃未満の体温の低下として定義されます[1]。 文献では、麻酔患者のIPH率は50〜90％の間で報告されています[2-5]。 Kleimer et al。整形外科手術患者とBezerra et al。で72.5％のIPH率を報告しました。冠動脈バイパス移植手術後の52.7％のIPH率を報告した[6,7]。 Senkalらによる研究で。泌尿器科と整形外科、胸部および一般的な手術患者を含む、IPHの割合は35％として報告されました[8]。 米国周辺周囲協会（ASPAN）は、34〜36°Cの体温を軽度の低体温症、32-34°C中程度の低体温症として、重度の低体温症として32°C未満に分類しています[9]。

周術期にIPHの発達を引き起こす多くの要因があります。 開いた体の表面や冷たいドレープの使用、腹部の開口部、静脈内液と血液の補給、灌漑液の吸入、麻酔吸入ガスの吸入、手術の長さ、寒冷操作室の環境など、外科的プロセスに関連する術中因子。年齢（新生児および高齢）、アメリカ麻酔科医社会（ASA）スコア（ASA）スコア、肥満または低体差、心臓病、火傷、糖尿病などの患者固有の因子は、IPHの素因の1つです[2,4,10-13]。 外科的患者におけるIPHの発生は、多くの合併症につながります。 これらの合併症の中で。失血の増加、輸血および外科部位感染症、心筋虚血、熱不快感と悪寒、心臓合併症、薬物代謝障害、凝固障害と出血、外傷患者の死亡率の増加、免疫機能の障害、痛み、濃厚な回復の採血症の疾患の増加、蒸気中の回復の増加、肥大化の疾患の増加、死亡率の増加、 [2,3,7,8,10,12,14,15]。 これらの合併症は、麻酔後の長期ケアまたは集中治療室の滞在と術後の回復の遅延につながります[14,16]。 術後のIPHおよび関連する合併症の予防は、周術期の低体温の良好な管理に依存します。

外科患者におけるIPHの予防と管理のためのガイドラインが開発されました[4,7,8,17,18]。 アメリカ周囲筋協会（ASPAN）、周術期登録看護師協会（AORN）、および国立衛生研究所（NICE）は、手術後のIPHの管理のための基準を設定し、これらのガイドライン[19-21]に含まれています。 Aspan（2017）が発行したガイドラインによると、手術後に集中治療室に入院した患者の低体温状態を評価するために、患者の周術期の低体温リスク状態を評価する必要があります。すべての医療メンバーは患者で見つかった危険因子を記録する必要があります。 ガイドラインでは、低体温の場合、体温を15分ごとに測定する必要があります。受動的な加熱方法（綿ウーレン毛布、靴下、頭部表面、開いた体の表面を覆う）は、正常症の患者で使用する必要があります。室温は24℃以上に維持する必要があります。暖房装置、電気毛布、熱湿気交換器フィルター、静脈内液、血液、血液製液）、鼓膜からの体温を熱プローブで監視し、このプロセスで患者の正常な体温が達成されるまで15分ごとに体温を測定する[22]。 2008年にNICEが最初に公開し、2016年に更新された低体温予防および管理ガイドラインによると。手術前に危険な患者を特定し、体温の患者を36℃未満の患者を手術室に移し、可能であれば手術室に歩いても、手術中に患者の体温が36℃を超えるまで麻酔を開始することなく、緊急手術中に麻酔を開始することはありません。加熱によって投与する必要があり、呼吸ガスを加湿し、患者の体温を30分ごとに測定し、状況に応じて積極的に温める必要があり、患者は手術後最初の24時間の毛布とカバーで快適に温められる必要があります[21]。

同様に、Aornガイドラインでは、すべての手術プロセスのすべての患者の低体温管理、個々の要因（年齢、性別、心臓障害、心血管疾患、以前の心臓手術など）に従って加熱方法の選択、および活性加熱方法と受動的加熱方法の使用を複合します[23]。 2013年に公開されたトルコ麻酔学および蘇生協会のガイドラインには、IPHの予防のための術前、術中、術後プロセスに関する推奨事項が含まれています[24]。

IPHの管理には臨床診療ガイドラインがありますが、外科患者におけるIPHの発生率はまだ高い[7,8,16-18]。 外科的患者のIPHの発生率を減らすことは、周術期プロセスにおける低体温の良好な管理に依存し、看護師はIPHの管理における周術期プロセスのあらゆる段階で重要な責任を負います。 GüclüandKaradag（2021）による研究では、IPHケアのための看護師の意思決定を導くためにケアアルゴリズムが開発されました。 したがって、看護師は、リスク評価、低体温を予防するための措置を講じる、周術期プロセスでの低体温の診断、適切な加熱方法の診断、低体温症のために発生する可能性のある合併症の監視など、IPHの管理に重要な責任を負います[11]。 IPHの管理において学際的なチームで重要な役割を果たす看護師は、低体温の管理にいくつかの問題を経験しています[19]。 Aornメンバーを対象とした研究では、看護師の大部分が低体温の体温の上限と下限を異なる方法で定義していることがわかった[19]。 文献のいくつかの研究は、低体温管理に関する看護師の慣行が標準化されておらず、したがって不十分であることを示しています[3,5,25,26]。 外科的プロセスで予防可能な問題であるIPHの適切な管理は、周術期プロセスにおける実践の証拠に基づいた標準化とこれらの慣行の体系的な実施により可能になる可能性があります。

近年、ケアパッケージは、証拠に基づいて看護慣行を標準化し、ケアの質を向上させるために使用されてきました[27]。 ケアバンドルは、ケアと治療の標準化に使用される一連のエビデンスに基づいたプラクティスとして定義されます[28,29]。 ケアバンドルは、特別なケアを必要とする条件の簡単な管理、合併症の減少、入院期間の短縮、コストの削減、チーム内のコミュニケーションの増加、ケアの質の向上、監督の提供など、多くの利点があると報告されています[28,29]。 さらに、ケアバンドルを使用すると、患者と看護師の満足度が高まり、看護師の仕事の満足度が高まり、看護ケアの不必要なアプリケーションが減少し、不十分なケアに起因する患者の転帰を改善することが報告されています[4,30]。 文献では、周術期の低体温症の管理のために開発されたケアバンドルがあります[31]。 Duff et al。 （2018）は、リスク評価、体温監視、積極的な加熱の3つの要素が含まれます。 このケアバンドルの3つの要素は、術前、術中および術後プロセスの推奨事項であり、アプリケーションの大部分は術中フェーズ向けであることがわかります。 この研究では、ケアパッケージ、特に術中プロセスの慣行の遵守は低いことがわかった[31]。 IPHの管理における周術期プロセスの各段階に固有のケアバンドルの開発と使用は、ケアバンドルの適用性とバンドルへのコンプライアンスを高めると考えられています。 文献では、術後期間に低体温の管理のためのケア束は開発されていません。 したがって、外科患者の低体温の看護ケアを標準化し、患者の転帰を改善し、ケアの質を高めるために、術後プロセスに特有のケアバンドルが開発されました。 このケアバンドルは、術後低体温の管理のために医療改善研究所（IHI）が推奨するアプローチに沿って準備されました。 ケアバンドルのパラメーターのドラフト形式を作成するために、文献の関連研究が編集され、総合的な文献レビューが系統的レビューおよびメタ分析（PRISMA）チェックリストのための優先レポート項目を使用して実施されました。 文献レビューの結果として得られたドラフトのパラメーターとサブパラメーターは、専門家の意見を申請するために研究者によって作成されたパラメーターを含むドラフトケアバンドルフォームを作成しました。 Delphiメソッドを使用して、専門家の意見を評価しました。 意見と提案は、合計11人の専門家（5人の医師、6人の看護師）から受け取られました。 専門家の意見と提案が考慮され、分析され、デルファイプロセスの第2ラウンドの終わりにコンセンサスに達したため、ケアバンドルの最終バージョンが決定されました。 術後の低体温ケアバンドルは、「低体温の診断」、「正常症の維持/維持」、および「定期的に体温を監視する」3つの主要なパラメーター、およびこれらのパラメーターの8つのサブパラメーターで構成されています。 この目的のために、この研究では、研究の範囲内で開発された術後低体温管理ケアバンドルのパイロット実装と有効性を評価します。

1。仮説と研究の目的研究は、術後の低体温管理ケアバンドルのパイロットの実装と有効性を評価することを目的としています。

研究の仮説と質問

定量的部分の研究仮説：

H0：看護師は、術後低体温管理のためのケアバンドルの使用に準拠していません。

H1：看護師は、術後低体温管理のためのケアバンドルの使用に準拠しています。

H0：術後の低体温管理のためのケアバンドルの使用は、術後低体温の発生率に影響を与えません。

H1：術後低体温管理のためのケアバンドルの使用は、術後低体温の発生率に影響を及ぼします。

H0：術後の低体温管理のためのケアバンドルの使用は、術後正常症に到達する時間に影響を与えません。

H1：術後低体温管理のためのケアバンドルの使用は、術後正常症に到達する時間に影響を及ぼします。

H0：看護師は、術後低体温管理にケアバンドルを使用することに準拠していません。

H1：術後の低体温管理のためのケアバンドルの使用は、術後低体温の発生率に影響します。

H0：術後の低体温症管理のためのケアバンドルの使用は、術後低体温の発生率に影響しません。

H1：術後の低体温管理のためのケアバンドルの使用は、術後低体温の発生率に影響します。

H0：術後低体温管理ケアバンドルを使用しても、術後正常症に到達する時間に影響しません。

H1：術後低体温管理ケアバンドルを使用すると、術後の正常症に到達する時間に影響します。

定性的セクションの研究質問：

1. 術後ケアバンドルの使用に関する看護師の経験は何ですか？
2. 術後ケアバンドルの使用に関する看護師の提案は何ですか
3. 術後低体温管理ケアバンドルの使用に関する看護師の経験は何ですか？
4. 術後低体温管理ケアバンドルの使用に関する看護師の提案は何ですか？

3.研究計画と方法研究の方法：この研究は、術後の低体温症の管理のためにケアバンドルを操縦し、その有効性を評価するために、定性的および定量的研究方法を一緒に使用する混合方法研究として計画されました。

研究の場所と特徴：この研究は、ハセテペ大学成人病院の心血管手術集中治療室で実施される予定でした。 心血管手術集中治療室は、成人13層と9つの小児床の容量を持ち、心血管および胸部手術を受けている患者にケアを提供します。 集中治療室では、17人の看護師が08-20および20-08時間のシフトで働いています。 総合病院のオリエンテーションプログラムは、集中治療室で働き始めた新しい看護師に適用されます。 集中治療室には低体温管理のための標準化されたプロトコルはありません。 手術後に集中治療室に入院した患者では、体温が30分間と時給を監視し、患者のニーズに応じて受動的または積極的な加熱方法の1つが使用されます。 集中治療室で働く看護師は、インサービストレーニングの一環として、低体温管理に関するトレーニングを受けます。 看護師のニーズに応じて決定された被験者の範囲内で、インサービストレーニングは毎年実施されます。

研究時間：研究は、ハセテペ大学臨床研究倫理委員会の承認に続いて、2025年3月1日から2025年12月31日の間に実施されます。

研究の人口とサンプル：研究の人口は、心血管手術集中治療室で働く看護師で構成されます。 包含基準を満たし、ボランティアが研究に参加するためのボランティアで働くすべての看護師は、研究サンプルに含まれます。

患者サンプル：研究の集団は、心血管手術集中治療室で世話をした患者で構成されます。 インクルージョンの基準を満たし、ボランティアの研究に参加する集中治療室に入院したすべての患者は、研究サンプルに含まれます。

看護師の包含基準

• 少なくとも6か月間、心血管手術集中治療室で看護師として働いています
• 研究に参加するためのボランティア

ケアパッケージの操縦中に患者がケアを受けるために：

• 18歳以上
• 心血管手術集中治療室で術後のフォローアップの最初の24時間にいること
• 彼/彼女または彼/彼女の法定代理人は、看護師の研究除外基準に参加することに同意しています
• 研究期間が完了する前に心血管手術集中治療室を離れる
• 仕事を続けたくない

ケアパッケージの操縦中に患者がケアを受けるために：

•緊急外科手術、悪性高温症や神経弛緩薬悪性症候群などの異常な体温調節の患者、およびASA IV-Vの患者

データ収集ツールデータは、「看護師の入門情報フォーム」、「術後の低体温管理チェックリストのためのケアパッケージ」、「術後管理コンプライアンス評価フォームのケアパッケージ」、「看護師とのインタビューのための半構造的な質問ネア」、および「術後の低温症の追跡フォーム」を使用して収集されました。

看護師の記述情報フォーム：このフォームは研究者によって開発され、看護師の年齢、性別、教育状況、労働時間、集中治療室での労働時間、低体温訓練状態、低体温のためのガイドラインまたはプロトコルなど、合計7つの質問で構成されていました。

術後低体温管理のためのケアバンドルチェックリスト：これは、術後低体温のケアバンドルのパイロット実装で使用される研究者によって開発されたフォームであり、ケアバンドルを構成するパラメーターが含まれています。 コントロールリストには、ケアパッケージパラメーター、実装の日付と時間、実現および未実現のアプリケーションをマークするためのフィールドがあります。 患者がケアを受ける各シフトに一度、ケアバンドルを構成するパラメーターから実行された実行されていないプラクティスは、看護師によってこのチェックリストにマークされます。 実行されるプラクティスは、（+）としてチェックリストにマークされ、実行されていないプラクティスは（ - ）としてマークされます。 フォームは看護師によって記入されます。

術後の低体温管理コンプライアンス評価フォームのケアバンドル：このフォームは、ケアバンドルを構成するパラメーターや患者の記述的特性（年齢、性別、診断、手術）を含む術後低体温管理のケアバンドルのパイロット実装で使用される研究者によって開発された形式です。 コンプライアンス評価フォームは、看護師のケアバンドルへのコンプライアンスを評価するために、研究者によって完成します。 研究者は、集中治療看護師がそれを認識していない日のいつでも集中治療室を訪問することにより、フォームに記入します。 研究者は、ケアバンドルが使用される各患者の看護師によるケアパッケージパラメーターの実装と、このフォームでチェックリストにアプリケーションがマークされているかどうかを評価します。 ケアバンドルパラメーターが適用され、チェックリストにマークされた場合、コンプライアンス評価フォームの「適用」セクションのボックスがチェックされます。そうでない場合は、「適用されていない」セクションのボックスがチェックされ、制御フォームにマークが付けられていない場合、「満たされていない」セクションのボックスがチェックされます。 説明セクションでは、適用されないパラメーターを適用しない理由が記載されます。 このフォームの範囲内で、ケアバンドルのコンプライアンス率が計算されます。 この計算で見つかったレートは、ケアパッケージへのコンプライアンスの成功を示します。 計算では、コンプライアンス率は、ケアバンドルのすべてのパラメーターがケアバンドルパラメーターを実装する必要がある患者の数によって完全に実装される患者の数を割ることによって計算されます。 この計算では、95％未満のコンプライアンス率は、ケアバンドルのコンプライアンスが失敗することを意味します[29]。

看護師とのインタビューのための半構造化されたアンケート：このフォームは、看護師の考えを深く調べるために、現象学的デザインの研究者によって作成された6つの半構造化された質問で構成されています。 アンケートは、パイロット研究が完了した後、研究に含まれる看護師との対面の個別インタビューで使用されます。

患者の術後低体温症の追跡形態：この形式は、パイロット研究中にケアバンドルを使用してケアを受けた患者の低体温の発生率と正常症に到達する時間を決定するために研究者によって開発されました。 この形では、患者の集中治療室への入院から、最初の1時間は15分ごとに体温が記録され、その後最初の24時間は1時間ごとに記録されます。 フォームは、術後最初の24時間のみ、各患者の場合に完成します。

研究の実装研究は、ケアバンドルのパイロット実装とその有効性の評価（看護師の経験を獲得し、低体温の発生率とケアバンドルの使用中に正常症に到達する時間を決定する）という2つの段階で実施されます。

フェーズ1：ケアバンドルとその使用について看護師に通知するケアバンドルのパイロット実装：ケアバンドルのパイロット実装は、心血管手術集中治療室で行われます。 この段階では、第一に、集中治療室で働くすべての看護師に研究について通知され、インフォームドコンセントフォームは、研究に参加することを志願した看護師から取得されます。 術後の低体温管理ケアバンドルの導入と使用について彼らに知らせるために参加することを志願した看護師と会議が開催されます。 この会議では、看護師の入門情報を含む「看護師の入門情報アンケート」が記入されます。 ケアバンドルの内容、要素の決定方法、および集中治療室でケアバンドルの使用方法についてプレゼンテーションが行われます。 情報会議は、会議に出席できない看護師のために、同じ週に繰り返されます。 情報会議の後、術後の低体温ケアバンドルは、心血管手術集中治療室でフォローアップされた患者の世話をする看護師によって使用されます。

ケアバンドルの使用：ケアバンドルのパイロット実装は6か月間続きます。 この期間中、心血管手術集中治療室の選択基準を満たす患者は、ケアバンドルの使用を介してケアを受けます。 術後低体温管理のためのケアパッケージの要素を含む「術後低体温管理のためのケアバンドルチェックリスト」は、この期間中に世話をする各患者の看護師によって完成します。 ケアバンドルチェックリストは、術後の最初の24時間に各患者のケアを提供する看護師によって完了します。 チェックリストは研究者によって複製され、集中治療室の各看護師がアクセスできるキャビネットに保管されます。 このフォームは、ケアを提供する看護師によって患者のファイルに配置され、ケア期間中に使用されます。 看護師は、ケアバンドル要素がケア期間中に適用された場合、ケアバンドル要素が適用されたシフト中に、コントロールフォームのパラメーターの反対側のボックスに[+）符号をsote（+）符号を配置し、ケアバンドル要素が適用されない場合はno（ - ）サインを意味します。 集中治療室での24時間のフォローアップが完了した患者のチェックリスト、または集中治療室から退院した人は、毎日の訪問中に調査員によって収集されます。

看護師のケアバンドルの使用に対するコンプライアンスを評価するために、研究者は毎日さまざまな時期に集中治療室を訪問し、「術後の低体温管理のためのケアバンドルコンプライアンス評価フォーム」とケアパッケージパラメータの適用の状態を使用してケアを受けている患者の記述特性を評価します。 研究者は、コンプライアンス評価フォームの「適用」セクションのボックスをチェックします。ケアバンドルパラメーターが適用され、チェックリストにマークされている場合は、適用されていない場合は「適用されていない」セクションのボックス、および制御フォームにマークされていない場合は「塗りつぶされていない」セクションのボックスを確認します。 説明セクションでは、責任ある臨床看護師とのパラメーターの非適用の理由を決定します。 パイロットの実装期間中、看護師がそれらを見ることができる診療所のさまざまな地域にケアパッケージの印刷ポスターが掛けられます。

フェーズ2：ケアバンドルのケアバンドルの有効性を評価するケアバンドルに対する看護師の経験を決定する：開発されたケアバンドルに関する看護師の経験を調べるために、現象学的デザインの看護師との詳細な個人インタビューが行われます。 インタビューは、「半構造化されたアンケート」を使用して、病院でのインタビューに適した環境と時間で直接対面で行われます。 インタビューは、術後低体温症の発生率と正常症に到達する時間の約20〜30分間続くと予想されます。この段階では、「患者術後の低体温症の追跡フォーム」を使用して収集されたデータは、分析され、術後の低温症期間に到達するための平均時間の発生率が分析されます。 体温モニタリング中に、術後最初の24時間のいつでも低体温の発生は術後の低体温症と見なされます[6]。 正常温度に到達する時間は、集中治療室に入院した患者が正常症に到達するまで数分で時間を計算することにより決定されます。 正常温度に到達する平均時間は、集中治療室の最初の24時間の滞在中にいつでも低体温症の患者について計算されます。 結果は、ICUでの術後低体温管理ケアバンドルの実施前の期間における低体温の発生率と正常症の時間と比較されます。

2.データ評価研究の定量的データの統計分析は、SPSS 23パッケージプログラムを使用して実施され、MAXQDAプログラムを使用して定性的データ分析が実施されます。

平均、標準偏差、中央値、中央値、四分位数、最小値、最大値は定量的数値データに使用され、数とパーセンテージは非数値データに使用されます。

定性的データ分析では、Colaizziの[77] 7段階の現象学的分析方法（識別、重要なステートメントの定義、テーマのクラスター、詳細な説明の作成、基本構造の作成、基本構造の検証を求める）を使用します[78]。

看護師のケアバンドルへのコンプライアンスは、以下の式に従って計算されます。 ケアバンドルパラメーターのいずれかが実装されていない場合、ケアパッケージはそのアプリケーションでは実現されていないと見なされます。 この計算で見つかったレートは、ケアバンドルへのコンプライアンスの成功を示します。 計算では、コンプライアンス率は、ケアバンドルパラメーターを実装する必要がある患者の数によって、ケアバンドルのすべてのパラメーターが研究の範囲内で完全に実装された患者の数を割ることによって計算されます。 この計算では、95％未満のコンプライアンス率は、ケアバンドルのコンプライアンスが失敗することを意味します[29]。