ReforçaTo：退院時の心肺症患者のためのコミュニティ、社会、およびヘルスケアプログラム (R't)

介入なし：コントロールグループ

私たちの施設の自宅政権の病院での標準的なフォローアップ

実験的：介入グループ

学際的なチームによるプレッシャーのフォローアップ

他の：在宅管理の病院 /病院のための学際的プログラムと慢性心肺状態の高齢者における長期的な結果

介入フェーズ1：実現可能性評価期間：2025年1月7日 - 2025年1月11日参加者：10〜15人の患者

説明：

関係するすべてのサービスは、潜在的な問題に対処して解決するために利用できます。

目的は、プログラムの実現可能性を評価し、介入を計画どおりに実施し、実用的または物流上の課題を特定できるようにすることです。

フェーズ2および3：包括的な介入期間：2025年1月12日 - 2025年6月30日参加者：200人の患者

説明：

介入の本格的な実装。 学際的なケア、家庭の追跡調査、治療の最適化、機能的リハビリテーション、健康教育、心理社会的支援が含まれます。

フェーズ4：長期追跡期間：2025年4月7日 - 2026年6月30日参加者：200人の患者

説明：

介入後3、6、9、および12か月のフォローアップ評価。 病院のreadmissiを評価します

死亡率、再入院、養護施設の入場の減少

介入グループの再入院率の低下

調査員は、実験グループに含まれるユーザーの再入院率が20％減少するための介入を目指しています

虚弱なインデックススコアの減少

死亡率の低下

不適切な処方の数の減少

社会的処方またはコミュニティ紹介の受益者の数の増加

ユーザー間の養護施設の制度化の削減または遅延

禁煙率の増加

薬物療法の遵守の増加

調査官は、スペイン版の補充と薬のスケール（ARMS-E）のアドヒアランスを実施します。

このスケールごとに、高いスコアは低い治療的順守を示しています。 被験者は、高い順守（0〜16のスコア）、中間順守（17から32のスコア）、および低順守（スコア33から48のスコア）に分類されます。

- 予想される実験範囲値：12-48

機能的劣化の減少

調査員は、バーセルとロートンのスコアを測定して、機能的活動を決定します。

Barthel Indexは、毎日のタスクを自律的に実行する機能を示しています。 より高いバーテル指数は、より高い自律度に等しい。 値の範囲は0〜100です。 20未満のスコアは、20〜35の間の総依存性を示します。50〜55の間で中程度の依存性を示し、60〜90は光依存性を示し、95を超える自律性を示します。

ロートンとブロディのスコアは、日常生活の楽器活動のパフォーマンスにおける自律性の程度を測定します。 値の範囲は0〜8で、スコアが高いほど自律性が高いことを示します。

転倒のリスクの減少

調査官は、ダウントンスコアを評価します。 この尺度は、介入グループで減少すると予想されます。 値の範囲は0〜11で、スコアが高いほどリスクが高くなります。 3から始まると、値は関連する落下のリスクを示すと見なされます。

身体機能の増加

調査員は、短い物理的パフォーマンスバッテリー（SPPB）を実施し、ダニエルズのスコアを評価して、被験者の身体機能を決定します。

• SPPB値の範囲は0〜12です。スコアが高いほど、より高い物理関数（虚弱性が低い）に等しくなります。 10未満の値は、臨床的に関連する虚弱と転倒のリスクを示しています
• ダニエルのスコア値の範囲は0〜5です。値が高いほど、評価された筋肉の強度が高いことを示します。 各値が示されます。 i）収縮の0- ii）1-動きのない収縮、iii）2-重力除去iv）3-重力に対する動きの範囲、v）4-中程度の抵抗に対する運動の範囲、vi）5-最大耐性に対する運動範囲の範囲

患者の肯定的な満足度を得る

調査官は、アドホックな患者満足度調査を実施します。 結果は、0（min）から10（max）までの数値になります。 平均7を超える成功と見なされますが、5を超える結果は満足のいくものとみなされます。

介護者の負担のためのザリットスコアの削減

調査員は、研究に含まれる患者の介護者に関するZarit Burdenインタビュー（ZBI）を実施します。 具体的には、短いZBI-7が評価されます。 それは7つのアイテムで構成され、各アイテムは1から5でスコアリングします。このスコアあたり、スコアが高いほど、介護者の負担が高くなります。 したがって、研究に含まれる介護者のザリットスコアの減少が予想されます。

介護者あたりの得られた値は7〜35の範囲であり、17以上の合計スコアは過度の負担と見なされます。

社会的孤立のリスクの減少

調査官は、研究に含まれる患者のOSSS-3スコアを決定します。

スコアが高いほど、ソーシャルサポートの認識が高くなります。 3〜8のスコアは、9〜11の中間ソーシャルサポートであり、より高いスコアが高いソーシャルサポートに等しいソーシャルサポートに等しくなります。 この研究に含まれる患者は、3〜14の範囲であると予想されます。

感情的な幸福の増加

調査官は、主題の感情的な幸福を測定するために、短いワーウィック・エディンバラの精神的健康スケール（WEMWBS）を実施します。 より高いスコアは、より良い感情的健康を示しています。 26未満のスコアは、感情的な不快感に関連すると考えられています。 含まれる患者は、スコアで7〜35の範囲であると予想されます（35はこの短いバージョンの最大スコアです）。