REFORça't: Et samfunds-, socialt og sundhedsydelsesprogram for patienter med kardiorespiratoriske forhold ved udskrivning på hospitalet (R't)

Ingen indgriben: Kontrolgruppe

Standard opfølgning under hospitalets hjemmeordning i vores institution

Eksperimentel: Interventionsgruppe

Presential opfølgning af et tværfagligt team

Andet: Tværfagligt program til post-hospitalisering / hospitalet hjemmehåndtering og langsigtede resultater hos ældre voksne med kronisk kardiorespiratorisk tilstand

Interventionsfase 1: Feasibility Assessment Varighed: 7. januar 2025 - 11. januar 2025 Deltagere: 10-15 patienter

Beskrivelse:

Alle involverede tjenester vil være tilgængelige til at løse og løse potentielle problemer.

Målet er at vurdere gennemførligheden af ​​programmet og sikre, at interventionen kan implementeres som planlagt og identificere eventuelle praktiske eller logistiske udfordringer.

Faser 2 & 3: Omfattende interventionsvarighed: 12. januar 2025 - 30. juni 2025 Deltagere: 200 patienter

Beskrivelse:

Implementering af interventionen i fuld skala. Inkluderer tværfaglig pleje, opfølgning af hjemmeopfølgninger, terapeutisk optimering, funktionel rehabilitering, sundhedsuddannelse og psykosocial støtte.

Fase 4: Langvarig opfølgningsvarighed: 7. april 2025-30. juni 2026 Deltagere: 200 patienter

Beskrivelse:

Opfølgningsvurderinger ved 3, 6, 9 og 12 måneder efter intervention. Evaluerer Hospital Readmissi

Reduktion af dødelighed, tilbagetagelse og indlæggelse af plejehjem

Reduktion af tilbagetagelsesgraden i interventionsgruppen

Undersøgere sigter mod, at interventionen resulterer i en reduktion på 20% af tilbagetagelsesgraden blandt brugere, der er inkluderet i den eksperimentelle gruppe

Reduktion i skrøbelighedsindeks score

Reduktion af dødeligheden

Reduktion i antallet af upassende recept

Stigning i antallet af modtagere af sociale ordinerende eller henvisninger til samfund

Reduktion eller forsinkelse i institutionalisering i plejehjem blandt brugere

Forøgelse i rygeoplysningen

Stigning i farmakoterapeutisk vedhæftning

Undersøgere vil gennemføre den spanske version af tilslutningen til genopfyldning og medicinskala (ARMS-E).

I henhold til denne skala indikerer høje score lav terapeutisk adhæsion. Personer klassificeres i høj adhæsion (scoringer fra 0 til 16), mellemliggende adhæsion (scoringer fra 17 til 32) og lav adhæsion (scoringer fra 33 til 48).

- Forventede eksperimentelle intervalværdier: 12 - 48

Reduktion i funktionel forringelse

Efterforskerne måler Barthel og Lawton scoringer for at bestemme funktionel aktivitet.

Barthel -indeks angiver evnen til at udføre daglige opgaver autonomt. Højere Barthel -indeks er lig med en højere grad af autonomi. Værdier varierer fra 0 til 100. Resultater, der er lavere end 20, indikerer total afhængighed, mellem 20 og 35 lige alvorlig afhængighed, mellem 50 og 55 indikerer moderat afhængighed, mellem 60 og 90 indikerer lysafhængig og højere end 95 indikerer autonomi.

Lawton og Brody -scoringer måler graden af ​​autonomi i udførelsen af ​​instrumentelle aktiviteter i dagligdagen. Værdier varierer fra 0 til 8, med højere score, der indikerer højere autonomi.

Reduktion i risikoen for fald

Efterforskerne vurderer Downton -score. Denne foranstaltning forventes at falde i interventionsgruppen. Værdier varierer fra 0 til 11, hvor højere score er lig med højere risiko. Fra 3 anses værdierne for at indikere relevant risiko for fald.

Stigning i fysisk funktion

Undersøgere vil gennemføre Short Physical Performance Battery (SPPB) og vurdere Daniels -score for at bestemme personers fysiske funktion.

• SPPB -værdier varierer fra 0 til 12. Højere score svarer til højere fysisk funktion (mindre skrøbelighed). Værdier, der er lavere end 10, indikerer klinisk relevant skrøbelighed og risiko for fald
• Daniels scoreværdier varierer fra 0 til 5. Højere værdier indikerer højere styrke for den evaluerede muskel. Hver værdi indikerer; i) 0-fravens af sammentrækning, ii) 1- Kontraktion uden bevægelse, iii) 2- Bevægelse med tyngdekraft Fjernet IV) 3-fuld bevægelsesområde mod tyngdekraften, v) 4-fuld bevægelsesområde mod moderat modstand, VI) 5-fuld bevægelsesområde mod maksimal modstand

Få positiv patienttilfredshed

Efterforskerne administrerer ad hoc -patienttilfredshedsundersøgelser. Resultaterne vil være numeriske fra 0 (min) til 10 (maks). Gennemsnit over 7 vil blive betragtet som en succes, selvom resultater, der er større end 5, vil blive betragtet som tilfredsstillende.

Reduktion i Zarit -score for plejebyrden

Undersøgere vil gennemføre Zarit Burden Interviews (ZBI) på plejere for patienter inkluderet i undersøgelsen. Specifikt vurderes den korte ZBI-7. Det består af 7 poster, hver vare, der scorer fra 1 til 5. Per denne score, jo højere er scoringen lig med en højere plejebyrder. Således forventes en reduktion i Zarit -score for plejere inkluderet i undersøgelsen.

De opnåede værdier pr. Plejer spænder fra 7 til 35, og en samlet score på 17 eller højere betragtes som overdreven byrde.

Reduktion i risikoen for social isolering

Undersøgere vil bestemme OSSS-3-score for patienter inkluderet i undersøgelsen.

Højere score bestemmer højere opfattelse af social støtte. Resultater mellem 3 og 8 lige store sociale støtte, mellem 9 og 11 mellemliggende sociale støtte og højere score lige høj social støtte. Patienterne inkluderet i undersøgelsen forventes at variere mellem 3 og 14.

Stigning i følelsesmæssig velvære

Undersøgere vil gennemføre den korte Warwick-Edinburgh Mental Wellbeing Scale (WEMWBS) for at måle emnet følelsesmæssigt velvære. Højere score indikerer bedre følelsesmæssig velvære. En score, der er lavere end 26, anses for at forholde sig til følelsesmæssigt ubehag. De inkluderede patienter forventes at variere mellem 7 og 35 i score (35 er den maksimale score for denne korte version).