食道切除におけるチャイル漏れに影響を与えるために異なる経腸飼料を使用する

研究の目的は何ですか？ 食道摘出術（食道または食道の癌部分を除去する手術）は、食道癌の治療の礎石です。 近年、ロボット補助食道摘出術を含む低侵襲技術が導入されています。 これらの技術は、患者のストレスを軽減し、痛みを軽減し、手術後の病院での滞在期間を減らし、癌の転帰を損なうことなく（場合によってはがんの転帰を改善します）。 手術には合併症のリスクがあります。 食道摘出術で発生する可能性のある合併症の1つは、チャイル漏れの増加です。 Chyleは、腸から吸収を吸収して加工できるようにするために、腸から血流に栄養素を輸送するのに役立つ体によって生成される液体です。 Chyleを輸送するチャネルである胸部管を輸送するチャネルの1つは、食道摘出術の一部として分割されています。 Chyle漏れのリスクを減らすためにクリップされていますが、これはまだ発生する可能性があり、操作の最大25％です。 Chyleの漏れが発生した場合、排水管が数日間胸部にとどまる必要があります。給餌技術の使用に変更があり、漏れを止めるための操作または放射線学部門での手順が必要になる場合があります。 この研究の目標は、異なるタイプの術後飼料（中鎖トリグリセリドまたはMCT飼料）の使用がChyle漏れの速度を減らすことができるかどうかを確認することです。 これはすでにChyleの漏れを治療するために使用されており、問題は、これを日常的な術後飼料として使用すると、Chyle漏れの速度を減らすことができるかどうかです。

研究中に何が起こりますか？ 食道摘出術は計画通りに進行します。 すべての低侵襲性食道摘出術の一部として、栄養チューブが小腸に配置されます（摂食胚筋造設）。 これは、術後の期間の摂食と栄養をサポートするために使用されます。 標準として、調査員は術後の液体を排出するために右胸部に排水チューブを置きます。 患者がうまく回復している場合、捜査官は術後の初日に餌をやり始めます。 これは、現在使用されているフィード（Nutrison Protein Plus）またはMCTフィード（Nutrison Peptisorb）を使用します。 うまく進んでいる場合、3回目の術後の日から経口摂取量がゆっくりと導入されます。 調査員は、術後の排水から排出される液体の量を測定し、ラボでそれを分析して、術後のシャイル漏れがあるかどうかを判断します。 Chyleの漏れが発生した場合、通常のプロトコルに従って扱われます。これには、代替の脱膜造筋フィードの使用、静脈内摂食（総非経口栄養）、放射線科の手順、または繰り返し操作が含まれます。 すべての患者は、退院のために標準飼料に戻されます。

現在、コントラが指定しない限り（例えば、摂食空腸造筋が配置されていない）、MIO/RAMIO後の患者は、標準化された経腸摂食製剤を使用して、最初の術後の日に経皮的経腸飼料を開始します（Nutrisonタンパク質プラス20ML/HRで24時間）。 これは、患者がカロリーと栄養の要件を満たすために目標率になるまで連続的に進行します。 禁忌がない場合、標準的な術後プロトコルに従って、PO液が制限された3日目の術後の日にPO摂取が開始され、その後のPO摂取量が徐々に導入されます。

私たちの仮説は、標準飼料からMCTフィードに経腸飼料を切り替えることにより、これによりチャイルの生産が減少し、リンパ管が密閉され、MIO/Ramio後のキロ胸部の発生率が低下するということです。

これは、前向きランダム化比較試験です。 サンプルサイズは148人の患者です（介入グループおよび対照群ではそれぞれ72人）。 主任研究者（JBおよびWR）は、飼料患者が受けている患者に盲目にされます。 空腸骨造設備の飼料を管理する実用性により、臨床栄養学サービス、看護サービス、および非同意派の医療スタッフは介入に盲目にされません。 在宅給餌のためのトレーニングを扇動する必要があるため、患者は介入に盲目にされません。

ランダム化は、臨床リードの監督（臨床栄養学とNCHDリードから）の下で、ブロックランダム化を使用して行われます。 患者は5のブロックでランダム化されます。 これにより、介入の合理化が促進され、正しいフィードを分配する際のエラーのリスクが軽減されます。

外科的アプローチは、MioとRamioの両方で標準化されています。 Ivor Lewis（2段階）食道摘出術の場合、胃の導管は腹腔鏡下またはロボット的に動員され、幅4cmの胃の導管を作ります。 標準的なリンパ節摘出術が実施され、クルラ、心膜、および大動脈から食道を広く分離するように注意して、経動系解剖が行われます。 解剖は、手術外科医（高調波メス、リガスア、または船舶シーラー）に従ってエネルギー装置で行われます。 十二指腸 - jejunalの屈曲から約30〜60cmの標準的な摂食胚筋造筋チューブが配置されています。 胸膜が切除されると、左胸部空間に広い穴（最小24FR）胸部排水が配置されます。 胸腔鏡相は標準的な方法で行われます。 病原周囲のリンパ節と皮下の節は標準として切除されています。 胸部は識別され、近位および遠位に切り取られ、または結紮され、一部は食道で遮断されます。 手術外科医によると、電気局所またはエネルギー装置（高調波メス、リガスア、または船舶シーラー）で解剖が行われます。 馬鹿げた食道胃吻合症は、標準的な方法で、方位角静脈のレベル以上で行われます。 広いボアの胸部排水（少なくとも24FR）が右胸膜空間に配置され、水中シールに接続されて排水が可能になります。

胸部は手術の最初の部分であり、吻合は首（通常は手縫い）で行われますが、胸部相は類似しています。

主な結果は、実証済みのchy筋の発生率です。 この目的のために、右胸部排水からの胸部排出液のサンプルは、術後1、3、5日目に細胞学的および生化学的分析のために送られます。 食道合併症のコンセンサスグループに従って、チャイル漏れは次のように定義されます。

• 胸膜液中のトリグリセリドレベル> 100mg/dLおよび/またはキロミクロンを示す経ス飼料および/または胸膜液分析の開始時に24時間で200ml> 200ml> 200ml

• チャイル漏れの重症度の最終的な定義は、決定的な治療に基づいています。

  • タイプ1：食事の修正
  • タイプ2：TPN
  • タイプ3：介入放射線または手術
  • それぞれがa）またはb）治療開始時の滲出量に基づいて細分化されます（a <1L/24h、bは> 1L/24h）

Chyleの漏れが確立された場合、治療は責任ある外科医と臨床チームの裁量で行われます。

二次的な結果の場合

• 胸部排水排出量の量は毎日記録されています
• 再介入（IRまたは手術）が記録されます
• LOSが記録されます
• 他のすべての合併症は、ECCGの定義に従って記録され、Clavien Dindoシステムを使用して格付けされます。

募集後、患者は無作為化され、標準的な脱膜造筋フィードまたはMCTフィードを受け取ります。 標準の飼料は、Nutrison Protein Plus 1.25kcal/mlで行われます。 MCTフィードは、Nutrison Peptisorb 1kcal/mlを使用して開始されます。 Peptisorbの脂肪含有量は低く、MCTの割合が高くなっています。 両方の式の給餌プロトコルは同じであり、腸内摂食の同等の速度があります。

• 1日目：臨床的反対誘発がない場合は、標準またはMCTフィードのいずれかで20ml/hrで24時間給餌を開始します。 午前8時に開始するフィード。
• 2日目：飼料の許容飼料が12時間20ml/hrで飼料を継続する場合、12時間40ml/hrに増加します
• 3日目：飼料を容認すると、飼料が60ml/hrに増加し、目標率と期間に関する栄養士のレビューを待つ場合。

POD6により、Chyle漏れがない場合、すべての患者には退院のために標準的な飼料が与えられます。

経口摂食の場合、患者が臨床的に進行している場合、4日目以降の各グループに食事を導入すると、POD3に液体が制限されます。 これにより、72時間の通常のMCT経腸摂食のChyle漏れ率を直接比較することができます。