Uso de diferentes feeds enteral para impactar os vazamentos de chyle na esofagectomia

Qual é o objetivo do estudo? Asofagectomia (cirurgia para remover uma porção cancerígena do esôfago ou pervoista) é a pedra angular do tratamento do câncer de esofágico. Nos últimos anos, foram introduzidas técnicas minimamente invasivas, incluindo a esofagectomia com assistência robótica. Essas técnicas reduzem o estresse nos pacientes, reduzem a dor, reduzem o tempo de permanência no hospital após a operação, sem comprometer os resultados do câncer (e em alguns casos melhorar os resultados do câncer). Qualquer cirurgia carrega o risco de complicações. Uma complicação que pode surgir com a esofagectomia é um aumento nos vazamentos de chyle. Chyle é um líquido produzido pelo corpo que ajuda a transportar nutrientes do intestino para a corrente sanguínea para permitir que eles sejam absorvidos e processados. Um dos canais que transporta Chyle, o duto torácico, é dividido como parte de uma esofagectomia. Embora esteja cortado para reduzir o risco de vazamento de chyle, isso ainda pode ocorrer, em até 25% das operações. Se ocorrer um vazamento de chyle, um tubo de drenagem precisará permanecer no peito por vários dias, pode haver alterações no uso de técnicas de alimentação e, em uma pequena parte dos casos, pode ser necessário uma operação para interromper um vazamento ou um procedimento no departamento de radiologia. O objetivo deste estudo é verificar se o uso de um tipo diferente de alimentação pós-operatória (feeds de triglicerídeos de cadeia média ou MCT) pode reduzir a taxa de vazamento de chyle. Isso já é usado para tratar vazamentos de chyle, e a questão é se o uso disso como a ração pós-operatória de rotina pode reduzir as taxas de vazamento de chyle.

O que acontecerá durante o estudo? A esofagectomia prosseguirá conforme o planejado. Como parte de todas as esofagectomias minimamente invasivas, um tubo de alimentação será colocado no intestino delgado (alimentando jejunostomia). Isso será usado para apoiar a alimentação e a nutrição no período pós-operatório. Como padrão, os pesquisadores também colocam um tubo de drenagem no peito direito para drenar o fluido pós-operatório. Se o paciente estiver se recuperando bem, os pesquisadores começarão a se alimentar no primeiro dia do dia pós-operatório. Isso será com a alimentação atualmente usada (nutrison protein Plus) ou com a alimentação MCT (nutrison peptisorb). Se o progredir bem, a ingestão oral será introduzida lentamente a partir do terceiro dia pós-operatório. Os investigadores medirão o volume de drenagem de fluidos do dreno pós-operatório e o analisará no laboratório para determinar se existe um vazamento pós-operatório de chyle. Se ocorrer um vazamento de chyle, ele será tratado de acordo com o nosso protocolo usual, que pode incluir o uso de feeds alternativos de jejunostomia, alimentação intravenosa (nutrição parenteral total), um procedimento em radiologia ou uma operação repetida. Todos os pacientes serão transferidos de volta para alimentos padrão para alta.

Atualmente, a menos que seja indicada contra (por exemplo, uma jejunostomia de alimentação não foi colocada), os pacientes após o MIO/Ramio iniciarão alimentos enterais percutâneos no primeiro dia pós-operatório usando uma formulação de alimentação enteral padronizada (proteína nutrison mais 1.25kcal/ml a 20 ml/hr para 24 horas). Isso é então sequencialmente progredido até que o paciente esteja à sua taxa de metas para atender aos seus requisitos calóricos e nutricionais. Se não houver contra-indicações, a ingestão de PO começa no 3º dia pós-operatório com fluidos de PO restritos, seguidos pela introdução progressiva da ingestão de PO, conforme nossos protocolos pós-operatórios padrão.

Nossa hipótese é que, ao alternar a alimentação enteral da alimentação padrão para uma alimentação com MCT, isso reduzirá a produção de chyle, permitindo que os linfáticos se veguem e reduza a incidência de quilotórax após Mio/Ramio.

Este é um estudo prospectivo randomizado controlado. O tamanho da amostra é de 148 pacientes (72 cada em grupos de intervenção e controle). Os principais pesquisadores (JB e WR) ficarão cegos para os quais os pacientes com alimentação estão recebendo. Devido aos práticos da administração de feeds de jejunostomia, o Serviço de Dietética Clínica, o Serviço de Enfermagem e a equipe médica não consultora não ficarão cegos para as intervenções. Devido à necessidade de instigar o treinamento para a alimentação doméstica, os pacientes não ficarão cegos para a intervenção.

A randomização será realizada usando randomização em bloco, sob a supervisão dos leads clínicos (de dietética clínica e leads de NCHD). Os pacientes serão randomizados em blocos de 5. Isso facilitará a racionalização de intervenções e reduzirá o risco de erro na distribuição dos feeds corretos.

A abordagem cirúrgica é padronizada, tanto para Mio quanto Ramio. Para a esofagectomia de Ivor Lewis (2 estágios), o conduíte gástrico é mobilizado laparoscopicamente ou roboticamente, formando um conduíte gástrico de 4 cm de largura. Uma linfadenectomia padrão é realizada e a dissecção transhiatal é realizada, com cuidado para dissecar amplamente o esôfago do crura, pericárdio e da aorta. A dissecção é realizada com um dispositivo de energia de acordo com o cirurgião operacional (selador de bisturi harmônico, Ligasure ou vela). Um tubo de jejunostomia de alimentação padrão é colocado, aproximadamente 30-60 cm da flexão duodenal-jejunal. À medida que o pleural é ressecado, um dreno torácico amplo (mínimo de 24fr) é colocado no espaço pleural esquerdo. A fase toracoscópica é realizada de maneira padrão. Os linfonodos peri -sefágicos e os nós subcarinais são ressecados como padrão. O ducto torácico é identificado e cortado ou ligado proximal e distalmente, e uma porção é ressecada em bloco com o esôfago. A dissecção é realizada com eletrocautério ou um dispositivo de energia (bisturi harmônico, ligasure ou selador de embarcação) conforme o cirurgião operacional. Uma anastomose esofagogástrica grampeada é realizada de maneira padrão, no nível ou acima do nível da veia azevial. Um amplo dreno torácico (pelo menos 24FR) é colocado no espaço pleural direito e conectado a uma vedação subaquática para permitir a drenagem.

A abordagem para uma operação de McKeown é semelhante, embora a fase torácica seja a primeira parte da operação e a anastomose é realizada no pescoço (geralmente costura à mão).

O desfecho primário é a incidência de quilotórax comprovado. Para esse fim, uma amostra de efluente do dreno torácico do dreno do peito direito será enviado para análise citológica e bioquímica nos dias 1, 3 e 5 no pós-operatório. Um vazamento de chyle será definido de acordo com o grupo de consenso de complicações do esôfago como:

• Efusão leitosa> 200 ml em 24 horas após o início de alimentos enteral e/ou análise de líquido pleural demonstrando nível de triglicerídeos> 100mg/dL e/ou quilomícrons no líquido pleural (pelo menos 2 elementos presentes para confirmar o vazamento de Chyle)

• Uma definição final da gravidade do vazamento de Chyle é baseada em tratamento definitivo:

  • Tipo 1: Modificação da dieta
  • Tipo 2: TPN
  • Tipo 3: Radiologia intervencionista ou cirurgia
  • Cada um é subdividido em a) ou b) com base no volume de derrame no início do tratamento (a IS <1L/24h, B é> 1L/24h)

Se um vazamento de chyle for estabelecido, o tratamento estará a critério do cirurgião responsável e da equipe clínica.

Para resultados secundários

• O volume de efluente de dreno de tórax é registrado diariamente
• Re-intervenção (IR ou cirúrgica) será registrada
• Los será gravado
• Todas as outras complicações serão registradas de acordo com as definições do ECCG e serão classificadas usando o sistema Clavien Dindo.

Após o recrutamento, os pacientes serão randomizados para receber feeds padrão de jejunostomia ou alimentos para MCT. Os feeds padrão serão com a proteína nutrison mais 1,25kcal/ml. Os feeds de MCT serão iniciados usando o nutrison peptisorb 1kcal/ml. O peptisorb possui menor teor de gordura, com uma proporção maior de MCTs. O protocolo de alimentação para ambas as fórmulas será o mesmo, com taxas equivalentes de alimentação enteral:

• Dia 1: Se não houver contra-indicação clínica, comece a se alimentar com alimentação padrão ou MCT a 20 ml/h por 24 horas. Feeds para começar às 8h.
• Dia 2: Se a toleração de feeds continuarem feeds a 20 ml/h por 12 horas, aumente para 40 ml/h por 12 horas
• Dia 3: Se a toleração de alimentos aumenta os alimentos para 60 ml/h e aguarde a revisão do nutricionista em relação à taxa e duração -alvo.

Por POD6, se não houver vazamento de chyle, todos os pacientes receberão feeds padrão para alta para casa.

Para alimentação oral, se os pacientes estiverem progredindo clinicamente, eles terão fluidos restritos no POD3, com a introdução da dieta em cada grupo a partir do dia 4. Isso permite uma comparação direta das taxas de vazamento de chyle para 72h de alimentação regular do VS MCT Enterral.