Zastosowanie różnych pasz dojelitowych, aby wpłynąć na wycieki chyle w esofagektomii

Jaki jest cel badania? Oesofagektomia (operacja usunięcia nowotworowej części przełyku lub przełyku) jest kamieniem węgielnym leczenia raka przełyku. W ostatnich latach wprowadzono minimalnie inwazyjne techniki, w tym osofagektomia wspomagana przez roboty. Techniki te zmniejszają stres dla pacjentów, zmniejszają ból, zmniejszają długość pobytu w szpitalu po ich operacji, bez uszczerbku dla wyników raka (aw niektórych przypadkach poprawianie wyników raka). Każda operacja niesie ryzyko powikłań. Jednym z powikłań, które może powstać w przypadku esofagektomii, jest wzrost wycieków Chyle. Chyle to płyn wytwarzany przez organizm, który pomaga transportować składniki odżywcze z jelit do krwioobiegu, aby umożliwić ich wchłanianie i przetwarzanie. Jeden z kanałów, które transportują Chyle, przewód klatki piersiowej, jest podzielony jako część oesofagektomii. Chociaż jest to przycięte w celu zmniejszenia ryzyka wycieku Chyle'a, może to nadal wystąpić, w do 25% operacji. Jeśli wystąpi wyciek chyle, rurka drenażowa musi pozostać w klatce piersiowej przez wiele dni, mogą wystąpić zmiany w stosowaniu technik karmienia, aw niewielkiej części przypadków może być konieczne operacje, aby zatrzymać wyciek lub procedurę w dziale radiologii. Celem tego badania jest sprawdzenie, czy zastosowanie innego rodzaju paszu pooperacyjnego (trójglicerydowe lub MCT średniego łańcucha) może zmniejszyć szybkość wycieku Chyle. Jest to już stosowane w leczeniu wycieków Chyle'a, a pytanie brzmi, czy użycie tego jako rutynowego kanału pooperacyjnego może zmniejszyć szybkość wycieku Chyle.

Co się stanie podczas badania? Oesofagektomia będzie kontynuowana zgodnie z planem. W ramach wszystkich minimalnie inwazyjnych przemyków, rurka żywieniowa zostanie umieszczona w jelitach cienkim (karmienie jenjunostomii). Zostanie to wykorzystane do wspierania karmienia i odżywiania w okresie pooperacyjnym. W standardzie badacze umieszczają również rurkę drenażową w prawej klatce piersiowej, aby pooperacyjnie odpływać płyn. Jeśli pacjent dobrze się powraca, badacze zaczną karmić pierwszego dnia po operacji. Będzie to albo z obecnie stosowaną paszą (nutrison białka plus) lub z paszą MCT (Nutrison Peptisorb). Jeśli postępuje dobrze, doustne spożycie zostanie wprowadzone powoli od trzeciego dnia po operacji. Badacze będą mierzyć objętość odprowadzania płynów z drenażu pooperacyjnego i przeanalizują go w laboratorium, aby ustalić, czy występuje pooperacyjny wyciek chyle. Jeśli wystąpi wyciek chyle, będzie on traktowany zgodnie z naszym zwykłym protokołem, który może obejmować stosowanie alternatywnych kanałów jenjunostomii, żywienia dożylnego (całkowite żywienie pozajelitowe), procedurę radiologii lub powtórkę. Wszyscy pacjenci zostaną przeniesieni do standardowych pasz w celu wypisu.

Obecnie, chyba że nie zostanie umieszczona przez Contra (np. Jejunostomia żywienia), pacjenci po MIO/Ramio rozpoczną przezroczyste pasze dojelitowe w pierwszym dniu pooperacyjnym przy użyciu standaryzowanego preparatu żywieniowego (białko Nutrison plus 1,25 kcal/ml na 20 ml/h przez 24 godziny). Jest to zatem sekwencyjnie postępowane, dopóki pacjent nie osiągnie wskaźnika bramki, aby spełnić swoje wymagania kaloryczne i żywieniowe. Jeśli nie ma przeciwwskazań, przyjmuje się do spożycia PO 3. dniu pooperacyjnym z ograniczonymi płynami PO, a następnie postępujące wprowadzenie przyjmowania PO, zgodnie z naszymi standardowymi protokołami pooperacyjnymi.

Nasza hipoteza polega na tym, że poprzez przełączanie podawania dojelitowego ze standardowej paszu na paszę MCT zmniejszy produkcję Chyle, umożliwiając uszczelnienie limfatyczne i zmniejszy częstość występowania Chylothorax po MIO/Ramio.

Jest to prospektywne randomizowane badanie kontrolowane. Wielkość próby wynosi 148 pacjentów (72 w grupach interwencyjnych i kontrolnych). Główni badacze (JB i WR) zostaną zaślepieni, do których otrzymują pacjenci z paszą. Ze względu na praktyczne podawanie pasz jenjunostomii, kliniczna służba dietetyki, służba pielęgniarska i nieobsługowy personel medyczny nie będą zaślepione na interwencje. Ze względu na potrzebę inicjowania szkolenia w sprawie żywienia domowego pacjenci nie będą zaślepieni na interwencję.

Randomizacja zostanie przeprowadzona przy użyciu randomizacji bloków pod nadzorem potencjalnych klientów (z klinicznych dietetycznych i potencjalnych klientów). Pacjenci będą losowo losowo w blokach 5. Ułatwi to usprawnienie interwencji i zmniejszy ryzyko błędu w wydawaniu prawidłowych kanałów.

Podejście chirurgiczne jest znormalizowane, zarówno dla MIO, jak i Ramio. W przypadku esofagektomii Ivor Lewis (2-stopniowy) przewód żołądka jest mobilizowany laparoskopowo lub robotycznie, tworząc przewozów żołądka o szerokości 4 cm. Wykonuje się standardową limfadenektomię i podejmuje się rozwarstwienie międzymiatowe, z ostrożnością, aby szeroko rozpatrzyć przełyk z CRURA, osierdzia i aorty. Rozwarstwienie jest podejmowane z urządzeniem energetycznym zgodnie z chirurgiem operacyjnym (harmoniczny skalpel, ligasure lub uszczelniacz naczyń). Umieszczona jest standardowa rurka do czyszczenia żywieniowego, około 30-60 cm od zgięcia dwunastnicy. W miarę wycięcia opłucnej, szeroki otwór (minimum 24 FR) drenaż klatki piersiowej umieszcza się w lewej przestrzeni opłucnej. Faza torakoskopowa jest podejmowana w sposób standardowy. Korzystające węzły chłonne i węzły podańcuchowe są wycięte jako standardowe. Kanał klatki piersiowej jest identyfikowany i przycinany lub zobowiązany proksymalnie i dystalnie, a część jest wycięta w blokie z przełykiem. Rozwarstwienie odbywa się za pomocą elektrokołaństwa lub urządzenia energetycznego (harmoniczny skalpel, ligazur lub uszczelniacz naczyń) zgodnie z chirurgiem operacyjnym. Zszywany zespolenie esofagogastryczne jest podejmowane w sposób standardowy, na poziomie żyły azygotycznej. Szeroki drenaż klatki piersiowej (co najmniej 24fr) jest umieszczany w prawej przestrzeni opłucnej i podłączona do podwodnego uszczelnienia, aby umożliwić drenaż.

Podejście do operacji McKeown jest podobne, chociaż faza klatki piersiowej jest pierwszą częścią operacji, a zespolenie wykonuje się w szyi (zwykle ręcznie sęczonym).

Podstawowym rezultatem jest występowanie sprawdzonego Chylothorax. W tym celu próbka ścieków odpływowych z prawego drenażu klatki piersiowej zostanie wysłana do analizy cytologicznej i biochemicznej w dniach 1, 3 i 5 po operacji. Wyciek chyle zostanie zdefiniowany jako grupa konsensusowa powikłań przełyku:

• Mleczne wysięk> 200 ml w ciągu 24 godzin po rozpoczęciu pasz dojelitowych i/lub analizy płynu opłucnowego wykazujące poziom trójglicerydów> 100 mg/dl i/lub chylomikronów w płynie opłucnowym (co najmniej 2 elementy obecne w celu potwierdzenia wycieku Chyle)

• Ostateczna definicja nasilenia wycieku Chyle oparta jest na ostatecznym leczeniu:

  • Typ 1: Modyfikacja dietetyczna
  • Typ 2: TPN
  • Typ 3: Radiologia interwencyjna lub operacja
  • Każdy jest podzielony na a) lub b) w oparciu o objętość wysięku podczas rozpoczęcia leczenia (a to <1l/24H, b to> 1 l/24H)

Jeśli zostanie ustalony wyciek chyle, leczenie będzie według uznania odpowiedzialnego chirurga i zespołu klinicznego.

Dla wyników wtórnych

• Objętość ścieków z drenażu klatki piersiowej jest rejestrowana codziennie
• Ponowna interwencja (IR lub chirurgiczna zostanie zarejestrowana
• LOS zostanie nagrany
• Wszystkie inne komplikacje zostaną rejestrowane zgodnie z definicją ECCG i zostaną ocenione za pomocą systemu Clavien Dindo.

Po rekrutacji pacjenci będą losowo przydzielani do otrzymywania standardowych pasz dżunostomii lub pasz MCT. Standardowe pasze będą miały białko Nutrison plus 1,25 kcal/ml. Pasze MCT będą inicjowane przy użyciu nutrison peptisorb 1kcal/ml. Peptisorb ma niższą zawartość tłuszczu, z wyższym odsetkiem MCT. Protokół karmienia obu formuł będzie taki sam, z równoważnymi szybkością żywienia dojelitowego:

• Dzień 1: Jeśli brak indukowania klinicznego, rozpoczyna się karmienie ze standardowymi lub MCT w 20 ml/HR przez 24 godziny. Pasze rozpoczynające się o 8 rano.
• Dzień 2: Jeśli tolerujące kanały kontynuują karmę przy 20 ml/godz.
• Dzień 3: Jeśli tolerujące pasze zwiększają pasze do 60 ml/godz. I czekają na przegląd dietetyka w odniesieniu do tempa i czasu trwania docelowego.

Przez Pod6, jeśli nie ma wycieku Chyle, wszyscy pacjenci otrzymają standardowe pary do domu wypisu.

W przypadku karmienia doustnego, jeśli pacjenci postępują klinicznie, będą mieli ograniczone płyny na POD3, z wprowadzeniem diety w każdej grupie od 4 dnia. Umożliwia to bezpośrednie porównanie szybkości wycieków Chyle dla 72H regularnego podawania dojelitowego VS.