Användning av olika enterala foder för att påverka Chyle -läckor i esofagektomi

Vad är syftet med studien? Oesofagektomi (kirurgi för att avlägsna en cancerdel av matstrupen eller gullet) är hörnstenen i behandlingen av oesophageal cancer. Under de senaste åren har minimalt invasiva tekniker, inklusive robotassisterad matofagektomi. Dessa tekniker minskar stressen på patienter, minskar smärta, minskar vistelsens längd på sjukhus efter deras operation, utan att kompromissa med cancerresultaten (och i vissa fall förbättra cancerresultaten). Varje operation har risken för komplikationer. En komplikation som kan uppstå med oesofagektomi är en ökning av Chyle -läckor. Chyle är en vätska som produceras av kroppen som hjälper till att transportera näringsämnen från tarmen till blodomloppet så att de kan absorberas och bearbetas. En av de kanaler som transporterar Chyle, thoraxkanalen, är uppdelad som en del av en oesofagektomi. Även om det är klippt för att minska risken för chyle läcka, kan detta fortfarande inträffa, i upp till 25% av verksamheten. Om en Chyle -läcka inträffar, måste ett dräneringsrör stanna kvar i bröstet under ett antal dagar, det kan finnas förändringar i användningen av utfodringstekniker, och i en liten del av fallen kan det behöva finnas en operation för att stoppa en läcka eller en procedur i radiologiavdelningen. Målet med denna studie är att se om användning av en annan typ av postoperativt foder (medellång kedja triglycerid eller MCT-foder) kan minska hastigheten för chyle läcka. Detta används redan för att behandla Chyle-läckor, och frågan är om det är att använda detta som rutinmässigt postoperativt foder kan minska hastigheterna för Chyle-läckage.

Vad händer under studien? Oesofagektomi kommer att fortsätta som planerat. Som en del av alla minimalt invasiva esofagektomier kommer ett matningsrör att placeras i tunntarmen (utfodring av jejunostomi). Detta kommer att användas för att stödja utfodring och näring under den postoperativa perioden. Som standard placerar utredarna också ett dräneringsrör i höger bröst för att dränera vätska efter operation. Om patienten återhämtar sig väl kommer utredarna att börja mata den första dagen efter operationens dag. Detta kommer antingen att vara med det för närvarande använda foder (Nutrison Protein Plus) eller med MCT -foder (Nutrison Peptisorb). Om det går bra kommer muntligt intag att introduceras långsamt från den tredje dagen efter operationen. Utredarna kommer att mäta volymen av vätska som dränerar från den postoperativa avloppet och analyserar den i labbet för att avgöra om det finns en postoperativ Chyle-läcka. Om en chyle läcka inträffar kommer den att behandlas enligt vårt vanliga protokoll, som kan inkludera användning av alternativa jejunostomifoder, intravenös utfodring (total parenteral näring), en procedur inom radiologi eller en upprepad operation. Alla patienter kommer att övergångas tillbaka till standardflöden för urladdning.

För närvarande, såvida inte kontra-indicerat (t.ex. en utfodring av jejunostomi inte har placerats), kommer patienterna efter MIO/RAMIO att påbörja perkutana enterala foder på den första postoperativa dagen med en standardiserad enteral utfodringsformulering (Nutrison Protein plus 1,25 kcal/ml vid 20ML/HR i 24 timmar). Detta fortskrider sedan sekventiellt tills patienten är i sin mål för att uppfylla sina kalori- och näringskrav. Om det inte finns några kontraindikationer, börjar PO-intaget den tredje dagen efter operationen med begränsade PO-vätskor, följt av progressiv introduktion av PO-intag, enligt våra standardpostoperativa protokoll.

Vår hypotes är att genom att byta enteralfoder från standardfoder till ett MCT -foder kommer detta att minska produktionen av Chyle, vilket gör att lymfatik kan täta och minska förekomsten av Chylothorax Post Mio/Ramio.

Detta är en prospektiv randomiserad kontrollerad studie. Provstorleken är 148 patienter (72 vardera i interventions- och kontrollgrupper). De viktigaste utredarna (JB och WR) kommer att bli blinda till vilka foderpatienter får. På grund av praktiken med att administrera jejunostomi-foder kommer den kliniska dietetikstjänsten, vårdtjänsten och den icke-konsulterande medicinska personalen inte att bli blinda för interventionerna. På grund av behovet av att inleda utbildning för hemmatning kommer patienter inte att bli blinda för interventionen.

Randomisering kommer att genomföras med hjälp av Block Randomization, under övervakning av de kliniska ledningarna (från klinisk dietetik och NCHD -ledningar). Patienter kommer att randomiseras i block av 5. Detta underlättar effektivisering av interventioner och minskar risken för fel vid utdelning av rätt flöden.

Den kirurgiska metoden är standardiserad, både för Mio och Ramio. För Ivor Lewis (2-stegs) oesofagektomi mobiliseras den gastriska ledningen laparoskopiskt eller robotiskt, vilket skapade en 4 cm bred gastrisk ledning. En standardlymfadenektomi utförs och transhiatal dissektion genomförs med försiktighet för att mycket dissekera matstrupen från crura, pericardium och från aorta. Dissektion utförs med en energianordning enligt driftskirurg (harmonisk skalpell, ligasur eller kärltätare). Ett standardmatning av jejunostomiröret placeras, cirka 30-60 cm från duodenal-jejunal flexure. När pleuralen resekteras placeras en bred borrning (minst 24FR) bröstavlopp i det vänstra pleuralutrymmet. Den thorakoskopiska fasen genomförs på standardmode. Peri-oesofageal lymfkörtlar och subkarinala noder resekteras som standard. Thoraxkanalen identifieras och klipps eller ligeras proximalt och distalt, och en del är resekterad en-block med matstrupen. Dissektion utförs med elektrokuteri eller en energianordning (harmonisk skalpell, ligasur eller kärltätare) enligt driftskirurg. En häftad oesofagogastrisk anastomos genomförs på standardmode, på eller över nivån på den azygota venen. En bred borrningsavlopp (minst 24FR) placeras i det högra pleurala utrymmet och anslutet till en undervattensätning för att tillåta dränering.

Tillvägagångssättet för en McKeown-operation är liknande, även om thoraxfasen är den första delen av operationen, och anastomos utförs i nacken (vanligtvis handseswn).

Det primära resultatet är förekomsten av beprövad chylothorax. För detta ändamål skickas ett prov av bröstavloppsavlopp från höger bröstavlopp för cytologisk och biokemisk analys dag 1, 3 och 5 postoperativt. En Chyle -läcka kommer att definieras enligt gruppen Esophageal Complications Consensus som:

• En mjölkig effusion> 200 ml på 24 timmar efter initiering av enterala foder och/eller pleuralfluidanalys som visar triglyceridnivå> 100 mg/dl och/eller chylomikroner i pleuralvätska (minst 2 element närvarande för att bekräfta chyle -läcka)

• En slutlig definition av svårighetsgraden av Chyle -läckan är baserad på definitiv behandling:

  • Typ 1: Kostmodifiering
  • Typ 2: TPN
  • Typ 3: Interventionell radiologi eller kirurgi
  • Var och en är indelad i A) eller B) baserat på volym av effusion vid behandlingens början (A är <1L/24 timmar, B är> 1L/24H)

Om en Chyle -läcka upprättas kommer behandlingen att vara efter den ansvarsfulla kirurgen och kliniska teamet.

För sekundära resultat

• Volymen av bröstavloppsavloppet registreras dagligen
• Återintervall (IR eller kirurgisk) kommer att registreras
• LOS kommer att spelas in
• Alla andra komplikationer kommer att registreras enligt ECCG -definitioner och kommer att betygsättas med CLAVIEN DINDO -systemet.

Efter rekrytering kommer patienter att randomiseras för att få standard jejunostomi -foder eller MCT -foder. Standardflöden kommer att vara med Nutrison Protein plus 1,25 kcal/ml. MCT -flöden kommer att initieras med hjälp av Nutrison Peptisorb 1KCAL/ML. Peptisorb har lägre fettinnehåll, med en högre andel av MCT. Matningsprotokollet för båda formlerna kommer att vara detsamma, med motsvarande hastigheter för enteral utfodring:

• Dag 1: Om ingen klinisk kontra-indikation, påbörjar utfodring varken med standard- eller MCT-foder vid 20 ml/h i 24 timmar. Foder för att börja klockan 8.
• Dag 2: Om tolererande foder fortsätter matningar vid 20 ml/h i 12 timmar, öka till 40 ml/h i 12 timmar
• Dag 3: Om tolererande foder ökar foderna till 60 ml/h och väntar på dietistens granskning angående målhastighet och varaktighet.

Av POD6, om det inte finns någon chyle -läcka, kommer alla patienter att ges standardflöden för utskrivningshem.

För oral utfodring, om patienter fortskrider kliniskt, kommer de att ha begränsat vätskor på POD3, med introduktion av diet i varje grupp från dag 4 och framåt. Detta möjliggör en direkt jämförelse av Chyle -läckhastigheter för 72 timmar regelbunden vs MCT -utfodring.