Использование различных энтеральных кормов для воздействия на утечки хила в эзофагэктомии

Какова цель исследования? Эзофагэктомия (хирургия для удаления раковой части пищевода или букина) является краеугольным камнем лечения рака пистофагера. В последние годы были введены минимально инвазивные методы, в том числе роботизированная эзофагэктомия. Эти методы уменьшают стресс на пациентах, уменьшают боль, снижают продолжительность пребывания в больнице после их работы, без ущерба для результатов рака (а в некоторых случаях улучшая результаты рака). Любая операция несет риск осложнений. Одним из осложнений, которое может возникнуть с эзофагэктомией, является увеличение утечек хила. Chyle - это жидкость, производимая организмом, которая помогает транспортировать питательные вещества из кишечника в кровоток, чтобы их поглощать и обрабатывать. Один из каналов, который транспортирует Чил, грудный проток, разделен как часть пит -эзофагэктомии. Хотя он подрезан, чтобы снизить риск утечки Chyle, это все еще может произойти, до 25% операций. Если происходит утечка Chyle, дренажная трубка должна оставаться в груди в течение нескольких дней, могут быть изменения в использовании методов кормления, и в небольшой части случаев, возможно, потребуется операция, чтобы остановить утечку или процедуру в радиологическом отделе. Цель этого исследования состоит в том, чтобы увидеть, может ли использование другого типа послеоперационного корма (средняя цепь триглицеридов или кормления MCT) снизить скорость утечки Chyle. Это уже используется для лечения утечек Chyle, и вопрос в том, может ли использование этого в качестве обычного послеоперационного корма снизить скорости утечки Chyle.

Что произойдет во время исследования? Эзофагэктомия будет продолжаться в соответствии с планированием. В рамках всех минимально инвазивных пит -эзофагэктомии, кормление будет помещена в тонкую кишку (кормление Jejunostomy). Это будет использоваться для поддержки кормления и питания в послеоперационный период. В качестве стандарта, исследователи также помещают дренажную трубку в правую грудь, чтобы дренаж жидкости после операции. Если пациент хорошо восстанавливается, следователи начнут питаться в первый день после оперативного дня. Это будет либо с используемым в настоящее время Feed (Putron Plus), либо с кормом MCT (Nutrison Peptisorb). Если вы хорошо прогрессируете, потребление перора будет медленно введено с третьего послеоперационного дня. Исследователи измеряют объем жидкости, истощающего от послеоперационного канализации и проанализировать его в лаборатории, чтобы определить, существует ли послеоперационная утечка Chyle. В случае возникновения утечки Chyle она будет обработана в соответствии с нашим обычным протоколом, который может включать использование альтернативных кормов для Jejunostomy, внутривенное кормление (общее парентеральное питание), процедуру радиологии или повторная операция. Все пациенты будут возвращены обратно к стандартным кормам для выписки.

В настоящее время, если только не противоречивая (например, питающая дюйюностомия не была установлена), пациенты после Mio/Ramio начнут чрескожные энтеральные кормления в первый послеоперационный день с использованием стандартизированного энтерального питательного состава (белок Nutrison плюс 1,25 ккал/мл при 20 мл/кадры в течение 24 часов). Затем это последовательно прогрессирует до тех пор, пока пациент не достигнет своей цели в соответствии с их калорийными и питательными требованиями. Если не существует противопоказаний, потребление PO начинается в 3-й послеоперационный день с ограниченными жидкостями PO, за которым следует прогрессивное введение потребления PO, согласно нашим стандартным послеоперационным протоколам.

Наша гипотеза заключается в том, что путем переключения энтерального подачи от стандартного подачи на корм MCT это уменьшит выработку Chyle, позволяя лимфатической герметике и уменьшит частоту заболеваемости хилоторакса после Mio/Ramio.

Это проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Размер выборки составляет 148 пациентов (по 72 каждый в группах вмешательства и контрольных). Основные исследователи (JB и WR) будут слепы, к которым получают пациенты, которые получают. Из-за практического применения кормов в Jejunostomy, Служба клинической диетологии, службы сестринского дела и неконкультурного медицинского персонала не будут слепы к вмешательствам. Из -за необходимости стимулировать тренировку для домашнего кормления, пациенты не будут ослеплены вмешательством.

Рандомизация будет проводиться с использованием рандомизации блока под наблюдением клинических потенциальных клиентов (от клинической диетологии и NCHD -лидов). Пациенты будут рандомизированы в блоках 5. Это будет способствовать оптимизации вмешательств и уменьшит риск ошибки при распределении правильных каналов.

Хирургический подход стандартизирован как для Mio, так и для Ramio. Для Ivor Lewis (2-ступенчатая) эзофагэктомия желудочная трубопровод мобилизован лапароскопически или роботично, создавая канал желудка шириной 4 см. Выполняется стандартная лимфаденэктомия, и проводится траншиатальная диссекция с осторожностью, чтобы широко рассечь пищевод из Crura, Pericardium и от аорты. Рассекция осуществляется с помощью энергетического устройства в соответствии с операционным хирургом (гармонический скальпель, лигазир или герметик сосуда). Стандартная трубка для питания Jejunostomy расположена, примерно в 30-60 см от сгибания двенадцатиперстной кишки. Когда плевральная резецируется, в левом плевральном пространстве широколокочащая (минимальная 24FR) слива помещается в левое плевральное пространство. Торакоскопическая фаза выполняется стандартным способом. Периозофагеальные лимфатические узлы и субкаринные узлы резецируются в качестве стандарта. Торакальный проток идентифицируется и обрезается или лигируется проксимально и дистально, а часть резецируется в блоке с пищеводом. Рассекция осуществляется с помощью электрокаутеры или энергетического устройства (гармонический скальпель, лигазир или герметик сосуда) в соответствии с операционным хирургом. Сшитый пистофагогастральный анастомоз осуществляется стандартным способом, на уровне или выше уровня азиготной вены. Широкий буровой сливок (не менее 24FR) помещается в правое плевральное пространство и соединена с подводным уплотнением, чтобы обеспечить дренаж.

Подход к операции McKeown аналогичен, хотя грудная фаза является первой частью операции, а анастомоз выполняется на шее (обычно вручную).

Основным результатом является частота проверенного хилоторакса. С этой целью образец сточных вод грудной клетки из правого дренажа грудной клетки будет отправлен для цитологического и биохимического анализа в дни 1, 3 и 5 после операции. Утечка Chyle будет определена в соответствии с консенсусной группой в пищеводах, как:

• Млечный выпот> 200 мл за 24 часа после начала энтеральных кормов и/или анализа плевральной жидкости, демонстрирующего уровень триглицерида> 100 мг/дл и/или хиломикроны в плевральной жидкости (по крайней мере 2 элемента, присутствующие для подтверждения утечки хила)

• Последнее определение тяжести утечки Chyle основано на окончательном лечении:

  • Тип 1: диетическая модификация
  • Тип 2: TPN
  • Тип 3: интервенционная радиология или хирургия
  • Каждый подразделяется на A) или B) на основе объема выпота при начале лечения (A IS <1L/24H, B равен> 1 л/24H)

Если утечка Chyle будет установлена, лечение будет на усмотрение ответственного хирурга и клинической группы.

Для вторичных результатов

• Объем сточных вод грудной клетки регистрируется ежедневно
• Повторное вмешательство (IR или хирургическое) будет записано
• LOS будет записан
• Все остальные осложнения будут записаны в соответствии с определениями ECCG и будут оценены с использованием системы Clavien Dindo.

После рекрутирования пациенты будут рандомизированы для получения стандартных каналов Jejunostomy или кормов MCT. Стандартные корма будут с белком Nutrison плюс 1,25 ккал/мл. MCT Feeds будет инициирована с использованием Nutrison Peptisorb 1Kcal/Ml. Peptisorb имеет более низкое содержание жира, с более высокой доли MCT. Протокол кормления для обеих формул будет одинаковым, с эквивалентными скоростями энтерального кормления:

• День 1: Если нет клинического противоположного индикации, начните кормить ни стандартными, ни кормами MCT при 20 мл/час в течение 24 часов. Кормит до 8 утра.
• День 2: Если переносительные подачи продолжаются подавать на скорость 20 мл/час в течение 12 часов, то увеличитесь до 40 мл/ч в течение 12 часов
• День 3: Если переносимые корма увеличивают корма до 60 мл/час и ожидают рассмотрения диетологов в отношении целевой скорости и продолжительности.

По Pod6, если нет утечки Chyle, всем пациентам будут предоставлены стандартные корма для выписки.

Для орального кормления, если пациенты прогрессируют клинически, у них будет ограниченное жидкости на POD3 с введением диеты в каждую группу с 4 -го дня. Это позволяет прямому сравнить скорости утечки Chyle для 72H обычного энтерального кормления MCT.