Bruk av forskjellige enterale feeds for å påvirke chyle lekkasjer i øsofagektomi

Hva er formålet med studien? Oesofagektomi (kirurgi for å fjerne en kreftdel av spiserøret eller sluken) er hjørnesteinen i å behandle øsofageal kreft. De siste årene er det introdusert minimalt invasive teknikker, inkludert robotassistert øsofagektomi. Disse teknikkene reduserer stress på pasienter, reduserer smerter, reduserer lengden på sykehuset etter operasjonen, uten at det går ut over kreftresultatene (og i noen tilfeller forbedrer kreftresultatene). Enhver kirurgi bærer risikoen for komplikasjoner. En komplikasjon som kan oppstå med øsofagektomi er en økning i chyle -lekkasjer. Chyle er en væske produsert av kroppen som hjelper med å transportere næringsstoffer fra tarmen til blodomløpet for å la dem bli absorbert og behandlet. En av kanalene som transporterer Chyle, thoraxkanalen, er delt som en del av en øsofagektomi. Selv om det klippes for å redusere risikoen for chyle -lekkasje, kan dette fremdeles oppstå, i opptil 25% av driften. Hvis det oppstår en chyle -lekkasje, må et dreneringsrør forbli i brystet i flere dager, kan det være endringer i bruken av fôringsteknikker, og i en liten del av tilfellene kan det være nødvendig å være en operasjon for å stoppe en lekkasje, eller en prosedyre i radiologiavdelingen. Målet med denne studien er å se om bruk av en annen type postoperativ fôr (mediumkjede triglyserid eller MCT-fôr) kan redusere hastigheten på chyle lekkasje. Dette brukes allerede til å behandle chyle lekkasjer, og spørsmålet er om det å bruke dette som rutinemessig postoperativ fôr kan redusere hastigheten på chyle lekkasje.

Hva vil skje under studien? Oesofagektomi vil fortsette som planlagt. Som en del av alle minimalt invasive oesofagektomier, vil et fôringsrør bli plassert i tynntarmen (fôring av jejunostomi). Dette vil bli brukt til å støtte fôring og ernæring i den postoperative perioden. Som standard plasserer etterforskerne også et dreneringsrør i høyre bryst for å drenere væske postoperativt. Hvis pasienten kommer seg godt, vil etterforskerne begynne å mate den første dagen etter operativ dag. Dette vil enten være med det for øyeblikket brukte fôret (Nutrison Protein Plus) eller med MCT -feed (Nutrison Peptisorb). Hvis det går godt, vil muntlig inntak bli introdusert sakte fra den tredje postoperative dagen. Etterforskerne vil måle volumet av væskedrenering fra det postoperative avløpet og analysere det i laboratoriet for å avgjøre om det er en postoperativ chyle-lekkasje. Skulle det oppstå en chyle -lekkasje, vil den bli behandlet i henhold til vår vanlige protokoll, som kan omfatte bruk av alternativ jejunostomi -fôr, intravenøs fôring (total parenteral ernæring), en prosedyre i radiologi eller en gjentatt operasjon. Alle pasienter vil bli overført tilbake til standard feeds for utskrivning.

For øyeblikket, med mindre kontraindisert (f.eks. En fôring av jejunostomi ikke er plassert), vil pasienter etter MIO/Ramio starte perkutane enterale feeds på den første postoperative dagen ved bruk av en standardisert enteral fôringsformulering (Nutrison protein pluss 1,25kcal/ml ved 20 ml/t i 24 timer). Dette blir deretter sekvensielt utviklet seg til pasienten er i sin mål for å oppfylle kalori- og ernæringsbehovene. Hvis det ikke er noen kontraindikasjoner, begynner PO-inntaket den tredje postoperative dagen med begrensede PO-væsker, etterfulgt av progressiv innføring av PO-inntak, i henhold til våre standard postoperative protokoller.

Hypotesen vår er at ved å bytte enteral fôr fra standard fôr til et MCT -fôr, vil dette redusere produksjonen av chyle, slik at lymfatiske stoffer kan forsegle og redusere forekomsten av chylothorax post mio/ramio.

Dette er en potensiell randomisert kontrollert studie. Prøvestørrelsen er 148 pasienter (72 hver i intervensjons- og kontrollgrupper). De viktigste etterforskerne (JB og WR) vil bli blendet for hvilke fôrpasienter som mottar. På grunn av det praktiske ved å administrere jejunostomi-feeds, vil ikke klinisk kostholdstjeneste, sykepleietjeneste og det ikke-konsultante medisinske personalet bli blendet for intervensjonene. På grunn av behovet for å innlede trening for fôring av hjemme, vil ikke pasienter bli blendet for intervensjonen.

Randomisering vil bli utført ved bruk av blokkering randomisering, under tilsyn av de kliniske lederne (fra kliniske kostholdseksperter og NCHD -ledninger). Pasienter vil bli randomisert i blokker på 5. Dette vil lette effektivisering av intervensjoner og redusere risikoen for feil ved å dele ut riktige feeds.

Den kirurgiske tilnærmingen er standardisert, både for Mio og Ramio. For Ivor Lewis (2-trinns) øsofagektomi mobiliseres mageledningen laparoskopisk eller robotisk, og utformer en 4 cm bred gastrisk ledning. En standard lymfadenektomi utføres, og transhiatal disseksjon utføres, med forsiktighet om å dissekere spiserøret fra Crura, perikardium og fra aorta. Disseksjon utføres med en energianordning i henhold til operasjonskirurg (harmonisk skalpell, ligasure eller fartøyforsegler). Et standard fôring av jejunostomy-røret er plassert, omtrent 30-60 cm fra duodenal-jejunal bøyning. Når pleuralen blir reseksert, plasseres en bred bore (minimum 24fr) brystavløp i venstre pleuralrom. Den thorakoskopiske fasen er utført på standard måte. Peri-Oesophageal lymfeknuter og subkarinale noder blir resektert som standard. Den thoraxkanalen blir identifisert og klippet eller ligert proksimalt og distalt, og en del blir resektert enblokk med spiserøret. Disseksjon utføres med elektrokauteri eller en energianordning (harmonisk skalpell, ligasure eller fartøyforsegler) i henhold til operasjonskirurg. En stiftet øsofagogastrisk anastomose utføres på standard måte, på eller over nivået på den azygotsvenen. Et bredt bore brystavløp (minst 24fr) er plassert i høyre pleuralrom og koblet til en undervannsforsegling for å tillate drenering.

Tilnærmingen for en McKeown-operasjon er lik, selv om thoraxfasen er den første delen av operasjonen, og anastomosen utføres i nakken (vanligvis håndsydd).

Det primære utfallet er forekomsten av påvist chylothorax. For dette formål vil en prøve av avløpsvann fra brystet bli sendt for cytologisk og biokjemisk analyse på dag 1, 3 og 5 postoperativt. En chyle -lekkasje vil bli definert i henhold til konsensusgruppen i spiserøret som:

• En melkeaktig effusjon> 200 ml i 24 timer ved igangsetting av enterale fôr og/eller pleural væskeanalyse som demonstrerer triglyseridnivå> 100 mg/dl og/eller chylomikroner i pleuralvæske (minst 2 elementer til stede for å bekrefte chyle lekkasje)

• En endelig definisjon av alvorlighetsgraden av chyle lekkasje er basert på definitiv behandling:

  • Type 1: Kostholdsmodifisering
  • Type 2: TPN
  • Type 3: Intervensjonell radiologi eller kirurgi
  • Hver er delt inn i a) eller b) basert på volum av effusjon ved oppstart av behandlingen (A er <1L/24H, B IS> 1L/24H)

Hvis en chyle -lekkasje er etablert, vil behandlingen være etter skjønn av den ansvarlige kirurgen og det kliniske teamet.

For sekundære utfall

• Volumet av avløpsvolumet av brystet blir registrert på daglig basis
• Re-intervensjon (IR eller kirurgisk) vil bli registrert
• Los vil bli spilt inn
• Alle andre komplikasjoner vil bli registrert i henhold til ECCG -definisjoner og vil bli gradert ved hjelp av Clavien Dindo -systemet.

Etter rekruttering vil pasienter bli randomisert til å motta standard jejunostomi -fôr, eller MCT -fôr. Standard feeds vil være med Nutrison protein pluss 1,25 kcal/ml. MCT -fôr vil bli startet ved bruk av Nutrison Peptisorb 1Kcal/ml. Peptisorb har lavere fettinnhold, med en høyere andel av MCTs. Fôringsprotokollen for begge formlene vil være den samme, med tilsvarende hastigheter av enteral fôring:

• Dag 1: Hvis ingen klinisk kontraindikasjon, kan du begynne å fôre enten med standard- eller MCT-fôr ved 20 ml/t i 24 timer. Feeds til å begynne klokka 08.00.
• Dag 2: Hvis tolererer feeds fortsetter fôr ved 20 ml/t i 12 timer, øker du til 40 ml/t i 12 timer
• Dag 3: Hvis tolererer fôr øker fôr til 60 ml/t og venter på kostholdsgjennomgang angående målhastighet og varighet.

Av POD6, hvis det ikke er noen chyle -lekkasje, vil alle pasienter få standard feeds for utskrivning hjem.

For oral fôring, hvis pasienter utvikler seg klinisk, vil de ha begrensede væsker på POD3, med introduksjon av kosthold i hver gruppe fra dag 4 og utover. Dette tillater en direkte sammenligning av chyle lekkasjehastigheter for 72 timer regelmessig vs MCT -enteral fôring.