Brug af forskellige enterale feeds for at påvirke chyle lækager i øsofageektomi

Hvad er formålet med undersøgelsen? Oesophagectomy (kirurgi for at fjerne en kræftsal af spiserøret eller slukket) er hjørnestenen i behandlingen af ​​øsofageal kræft. I de senere år er der introduceret minimalt invasive teknikker, herunder robotassisteret øsofageektomi. Disse teknikker reducerer stress på patienter, reducerer smerter, reducerer opholdets længde på hospitalet efter deres drift uden at gå på kompromis med kræftresultater (og i nogle tilfælde forbedre kræftresultaterne). Enhver kirurgi har risikoen for komplikationer. En komplikation, der kan opstå med øsofageektomi, er en stigning i chyle lækager. Chyle er en væske produceret af kroppen, der hjælper med at transportere næringsstoffer fra tarmen til blodbanen for at lade dem blive absorberet og forarbejdet. En af de kanaler, der transporterer Chyle, thoraxkanalen, er opdelt som en del af en øsofageektomi. Selvom det er klippet for at reducere risikoen for chyle lækage, kan dette stadig forekomme, i op til 25% af operationerne. Hvis der opstår en chyle -lækage, skal der forblive et drænrør i brystet i et antal dage, kan der være ændringer i brugen af ​​fodringsteknikker, og i en lille del af sager kan det være nødvendigt at være en operation for at stoppe en lækage eller en procedure i radiologiafdelingen. Målet med denne undersøgelse er at se, om anvendelse af en anden type postoperativ foder (mellemkæde triglycerid eller MCT-feeds) kan reducere hastigheden af ​​chyle lækage. Dette bruges allerede til behandling af chyle lækager, og spørgsmålet er, om det at bruge dette som det rutinemæssige postoperative foder kan reducere hastigheden for chyle lækage.

Hvad vil der ske under undersøgelsen? Oesophagectomy fortsætter som planlagt. Som en del af alle minimalt invasive Oesophagectomies placeres et foderrør i den lille tarm (fodring af jejunostomi). Dette vil blive brugt til at støtte fodring og ernæring i den postoperative periode. Som standard placerer efterforskerne også et drænrør i højre bryst for at dræne væske postoperativt. Hvis patienten er ved at komme sig godt, vil efterforskerne begynde at fodre den første dag efter operativ dag. Dette vil enten være med det aktuelt anvendte foder (Nutrison Protein Plus) eller med MCT -foderet (Nutrison Peptisorb). Hvis der går godt godt, indføres oralt indtag langsomt fra den tredje postoperative dag. Efterforskerne måler mængden af ​​væske, der dræner fra det postoperative dræning og analyserer det i laboratoriet for at bestemme, om der er en postoperativ chyle lækage. Hvis en chyle lækage forekommer, behandles den i henhold til vores sædvanlige protokol, som kan omfatte anvendelse af alternative jejunostomiprodukter, intravenøs fodring (total parenteral ernæring), en procedure i radiologi eller en gentagen operation. Alle patienter overføres tilbage til standardfeeds for udskrivning.

I øjeblikket, medmindre kontraindikeret (f.eks. En fodring jejunostomi ikke er placeret), vil patienter efter Mio/Ramio begynde perkutane enterale foder på den første postoperative dag ved anvendelse af en standardiseret enteral fodringsformulering (Nutrison Protein Plus 1,25 kcal/ml ved 20 ml/HR i 24 timer). Dette fremføres derefter sekventielt, indtil patienten er til deres målrate for at imødekomme deres kaloriske og ernæringsmæssige krav. Hvis der ikke er kontraindikationer, begynder PO-indtagelse den 3. postoperative dag med begrænsede PO-væsker, efterfulgt af progressiv introduktion af PO-indtagelse, ifølge vores standard postoperative protokoller.

Vores hypotese er, at dette ved at skifte enteral foder fra standardtilførslen til et MCT -foder, vil dette reducere produktionen af ​​chyle, så lymfatiske stoffer kan forsegle og reducere forekomsten af ​​Chylothorax Post Mio/Ramio.

Dette er et potentielt randomiseret kontrolleret forsøg. Prøvestørrelsen er 148 patienter (72 hver i interventions- og kontrolgrupper). De vigtigste efterforskere (JB og WR) vil blive blændet, som foderpatienter modtager. På grund af de praktiske ved administration af jejunostomiprodukter, vil den kliniske diætetikservice, sygeplejersker og det ikke-konsultant medicinske personale ikke blive blændet for interventionerne. På grund af behovet for at indlede træning til hjemmefodring vil patienter ikke blive blændet for interventionen.

Randomisering vil blive udført ved hjælp af blokrandomisering under opsyn af de kliniske ledninger (fra klinisk diætetik og NCHD -kundeemner). Patienter vil blive randomiseret i blokke på 5. Dette vil lette strømlining af interventioner og reducere risikoen for fejl ved dispensering af de korrekte feeds.

Den kirurgiske tilgang er standardiseret, både for Mio og Ramio. For Ivor Lewis (2-trins) Oesophagectomy er gastrisk ledning mobiliseret laparoskopisk eller robotisk, der danner en 4 cm bred gastrisk ledning. Der udføres en standard lymfadenektomi, og transhiatal dissektion gennemføres med omhu med bredt at dissekere spiserøret fra crura, pericardium og fra aorta. Dissektion udføres med en energienhed i henhold til driftskirurg (harmonisk skalpel, ligasure eller fartøjs tætning). Et standardfodring af jejunostomi-røret er placeret, ca. 30-60 cm fra duodenal-jejunal bøjning. Når pleuralen er resekteret, placeres en bred boring (minimum 24fr) brystafløb i det venstre pleurale rum. Den thoracoskopiske fase udføres på standardmode. Peri-esophageale lymfeknuder og subcarinale knudepunkter resekteres som standard. Thoraxkanalen identificeres og klippes eller ligeres proximalt og distalt, og en del resekteres en-blok med spiserøret. Dissektion udføres med elektrokauteri eller en energiindretning (harmonisk skalpel, ligasure eller fartøjs tætning) i henhold til operationskirurgen. En hæftet øsofagogastrisk anastomose gennemføres på standardmode, på eller over niveauet for den azygote vene. Et bredt kastestren i brystet (mindst 24FR) anbringes i det højre pleurale rum og er forbundet til en undervandsstætning for at tillade dræning.

Fremgangsmåden til en McKeown-operation er ens, selvom thoraxfasen er den første del af operationen, og anastomosen udføres i nakken (normalt håndsewn).

Det primære resultat er forekomsten af ​​dokumenterede chylothorax. Til dette formål sendes en prøve af brystafløbsudstrømning fra højre brystafløb til cytologisk og biokemisk analyse på dag 1, 3 og 5 postoperativt. En chyle lækage defineres i henhold til esophageal komplikationer konsensusgruppe som:

• En mælkeagtig effusion> 200 ml på 24 timer efter påbegyndelse af enterale foder og/eller pleural væskeanalyse, der demonstrerer triglyceridniveau> 100 mg/dl og/eller chylomicroner i pleuralvæske (mindst 2 elementer til stede for at bekræfte chyle lækage)

• En endelig definition af sværhedsgraden af ​​chyle lækage er baseret på en definitiv behandling:

  • Type 1: Diætmodifikation
  • Type 2: TPN
  • Type 3: Interventionel radiologi eller kirurgi
  • Hver er opdelt i a) eller b) baseret på volumen af ​​effusion ved påbegyndelse af behandlingen (a er <1L/24h, b er> 1L/24H)

Hvis der etableres en chyle -lækage, vil behandlingen være efter det ansvarlige kirurg og det kliniske team.

For sekundære resultater

• Mængden af ​​brystafløbsudstrømning registreres dagligt
• Genintervention (IR eller kirurgisk) registreres
• LOS vil blive optaget
• Alle andre komplikationer registreres i henhold til ECCG -definitioner og vil blive klassificeret ved hjælp af Clavien Dindo -systemet.

Efter rekruttering vil patienter blive randomiseret til at modtage standard jejunostomiprodukter eller MCT -feeds. Standardfoder vil være med Nutrison Protein plus 1,25 kcal/ml. MCT -feeds initieres ved hjælp af Nutrison Peptisorb 1KCAL/ml. Peptisorb har indhold af lavere fedtindhold med en højere andel af MCT'er. Fodringsprotokollen for begge formler vil være den samme med tilsvarende satser for enteral fodring:

• Dag 1: Hvis der ikke er nogen klinisk kontraindikation, skal du begynde at fodre hverken med standard- eller MCT-feeds ved 20 ml/t i 24 timer. Foder til at begynde kl. 8.
• Dag 2: Hvis tolererende feeds fortsætter feeds ved 20 ml/t i 12 timer, skal du stige til 40 ml/t i 12 timer
• Dag 3: Hvis tolererende feeds øger feeds til 60 ml/t og venter på diætistisk anmeldelse vedrørende målrate og varighed.

Af POD6, hvis der ikke er nogen chyle -lækage, får alle patienter standardfoder til decharge hjem.

Til oral fodring, hvis patienterne skrider frem klinisk, vil de have begrænset væsker på POD3 med introduktion af diæt i hver gruppe fra dag 4 og fremefter. Dette tillader en direkte sammenligning af chyle lækagehastigheder for 72 timer af almindelig mod MCT Enteral fodring.