Eri enteraalisten syötteiden käyttö vaikuttaakseen chyle -vuotoihin ruokatorvessa

Mikä on tutkimuksen tarkoitus? Oesofagektomia (leikkaus syöpään ruokatorven tai gulletin poistamiseksi) on ruokatorven syövän hoidon kulmakivi. Viime vuosina on otettu käyttöön minimaalisesti invasiivisia tekniikoita, mukaan lukien robotti -avustetut ruokatorven ruokatorven. Nämä tekniikat vähentävät potilaiden stressiä, vähentävät kipua, vähentävät oleskelun pituutta toiminnan jälkeen vaarantamatta syöpätuloksia (ja joissain tapauksissa syövän tuloksia parantavia). Kaikissa leikkauksissa on komplikaatioiden riski. Yksi komplikaatio, joka voi syntyä ruokatorven kanssa, on Chyle -vuotojen lisääntyminen. Chyle on kehon tuottama neste, joka auttaa kuljettamaan ravintoaineita suolistosta verenkiertoon, jotta ne voidaan imeytyä ja jalostetaan. Yksi kanavasta, joka kuljettaa Chyle, rintakehän, on jaettu osana ruokatorven. Vaikka se on leikattu vähentämään chyle -vuotojen riskiä, ​​niin voi silti esiintyä, jopa 25 prosentilla operaatioista. Jos chyle -vuoto tapahtuu, viemäriputken on pysyttävä rinnassa useita päiviä, ruokintatekniikoiden käytössä voi olla muutoksia, ja pienessä osassa tapauksia voi joutua olemaan operaatio vuodon tai radiologian osaston toimenpiteen lopettamiseksi. Tämän tutkimuksen tavoitteena on nähdä, voivatko erityyppisen leikkauksen jälkeisen syötteen (keskiketjun triglyseridi tai MCT-syötteet) käyttö vähentää chyle-vuodon nopeutta. Tätä käytetään jo chyle-vuotojen hoitamiseen, ja kysymys on, onko tämän käyttäminen rutiininomaisena leikkauksen jälkeisenä rehuna vähentää chyle-vuotoa.

Mitä tapahtuu tutkimuksen aikana? Oesofagektomia etenee suunnitellusti. Osana kaikkia minimaalisesti invasiivisia ruokatorven ruoka -aukkoja asetetaan ohutsuoleen (ruokinta jejunostomia). Tätä käytetään ruokinnan ja ravitsemuksen tukemiseen leikkauksen jälkeisenä aikana. Standardina tutkijat asettavat myös tyhjennysputken oikeaan rintaan tyhjentääkseen nestettä leikkauksen jälkeen. Jos potilas toipuu hyvin, tutkijat alkavat ruokkia ensimmäisenä päivänä leikkauksen jälkeen. Tämä tapahtuu joko tällä hetkellä käytetyn rehun (Nutrison Protein Plus) tai MCT -rehun (Nutrison -peptisorbi) kanssa. Jos siirretään hyvin, suun kautta ote käyttöön otetaan hitaasti kolmannesta leikkauksen jälkeisestä päivästä. Tutkijat mittaavat nesteen tyhjennyksen tilavuuden leikkauksen jälkeisestä viemäristä ja analysoivat sitä laboratoriossa sen määrittämiseksi, onko leikkauksen jälkeinen chyle-vuoto. Jos tapahtuu chyle -vuoto, sitä käsitellään tavanomaisen protokollamme mukaisesti, joka voi sisältää vaihtoehtoisten jejunostomian syötteiden, laskimonsisäisen ruokinnan (kokonaisen parenteraalisen ravitsemuksen), radiologian menetelmän tai toistuvan toiminnan käyttämisen. Kaikki potilaat siirretään takaisin vakiorehuihin purkausta varten.

Tällä hetkellä, ellei kontrollia (esim. Ruokinta-jejunostomia ei ole sijoitettu), MIO/Ramion jälkeiset potilaat alkavat perkutaanisia enteraalisia syötteitä ensimmäisen leikkauksen jälkeisenä päivänä käyttämällä standardisoitua enteraalista ruokintaformulaatiota (Nutrison Protein plus 1,25 kcal/ml 20 ml/hr 24 tunnin ajan). Tämä etenee sitten peräkkäin, kunnes potilas on tavoitteensa mukaisesti täyttääkseen kalori- ja ravitsemusvaatimukset. Jos vasta-aiheita ei ole, PO-saanti alkaa kolmantena leikkauksen jälkeisenä päivänä rajoitetuilla PO-nesteillä, jota seuraa PO-saannin asteittainen käyttöönotto tavanomaisten leikkauksen jälkeisten protokollien mukaisesti.

Hypoteesimme on se, että vaihtamalla enteraalinen syöttö tavanomaisesta syötteestä MCT -syötteeseen, tämä vähentää Chylen tuotantoa, mikä mahdollistaa imusolmukkeen tiivistymisen ja vähentää Khylothoraxin jälkeisen MIO/Ramion esiintyvyyttä.

Tämä on mahdollinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Otoksen koko on 148 potilasta (72 interventio- ja kontrolliryhmiä). Päätutkijat (JB ja WR) sokeutetaan, joihin rehupotilaat saavat. Jejunostomian rehujen hallinnoinnin käytännöllisyyden vuoksi kliininen ruokavaliopalvelu, hoitopalvelu ja ei-konsulttinen lääketieteellinen henkilökunta ei sokea interventioihin. Koska potilaita ei sokea interventioon, koska tarvitaan kodin ruokintakoulutusta.

Satunnaistaminen suoritetaan käyttämällä lohkon satunnaistamista kliinisten johtojen valvonnassa (kliinisestä dieettistä ja NCHD -johdosta). Potilaat satunnaistetaan 5: n lohkoissa. Tämä helpottaa interventioiden virtaviivaistamista ja vähentää virhesiskiä oikean syötteen jakamisessa.

Kirurginen lähestymistapa on standardisoitu sekä MIO: lle että Ramiolle. Ivor Lewisin (2-vaiheinen) ruokatorven, mahalaukun putki on mobilisoitu laparoskooppisesti tai robottisesti, muodostaen 4 cm leveän mahalaukun putken. Suoritetaan tavanomainen lymfadenektomia, ja transhiaatti -leikkaus toteutetaan, ja huolellisesti leikata ruokatorvi laajasti crurasta, sydämen ja aortan perusteella. Leikkaus suoritetaan energialaitteella toimintakirurgin mukaan (harmoninen skalpel, ligasure tai alustiiviste). Standardi ruokinta jejunostomy-putki asetetaan noin 30–60 cm: n päässä pohjukaissuolen ja jejunal-taipumuksesta. Kun keuhkopussin resektoidaan, vasempaan keuhkopussin avaruuteen asetetaan leveä reikä (vähintään 24FR). Thorakoskooppinen vaihe toteutetaan tavanomaisella tavalla. Peri-ohofageal-imusolmukkeet ja subkarinalolmut resektoidaan standardiksi. Rintakanava tunnistetaan ja leikataan tai ligoituu proksimaalisesti ja distaalisesti, ja osa resektoidaan etäisyyteen ruokatorven kanssa. Leikkaus suoritetaan sähkökäyttöön tai energialaitteella (harmoninen skalpel, ligasure tai alustiiviste) käyttökirurgin mukaan. Nidottu oesofagogastrinen anastomoosi toteutetaan tavanomaisella tavalla atsygoottisen laskimon tasolla tai sen yläpuolella. Leveä reikäinen rintakymmentä (vähintään 24FR) asetetaan oikeaan keuhkopussin tilaan ja kytketään vedenalaiseen tiivisteeseen viemärin sallimiseksi.

Lähestymistapa McKeown-operaatioon on samanlainen, vaikka rintakehän vaihe on operaation ensimmäinen osa, ja anastomoosi suoritetaan kaulassa (yleensä käsin ommeltu).

Ensisijainen tulos on todistettujen kyloteraksin esiintyvyys. Tätä varten näyte rinnan viemärijärjestelmästä oikeasta rintakyvystä lähetetään sytologista ja biokemiallista analyysiä varten päivinä 1, 3 ja 5 leikkauksen jälkeen. Chyle -vuoto määritellään ruokatorven komplikaatioiden konsensusryhmän mukaisesti:

• Linnunradan effuusio> 200 ml 24 tunnissa, kun enteraalisia rehuja ja/tai keuhkopussin nesteanalyysiä, jotka osoittavat triglyseriditason> 100 mg/dl ja/tai chylomikronit keuhkopussin nesteessä (vähintään 2 elementtiä, jotka ovat läsnä chyle -vuodon vahvistamiseksi)

• Chyle -vuodon vakavuuden lopullinen määritelmä perustuu lopulliseen hoitoon:

  • Tyyppi 1: Ruokavalion muokkaus
  • Tyyppi 2: TPN
  • Tyyppi 3: Interventio radiologia tai leikkaus
  • Jokainen on jaettu a) tai b) effuusion tilavuuteen hoidon aloittamisen yhteydessä (A on <1L/24h, B on> 1L/24h)

Jos Chyle -vuoto on vakiintunut, hoito on vastuullisen kirurgin ja kliinisen ryhmän harkinnan mukaan.

Toissijaisista tuloksista

• Rinnan viemärijärjestelmän määrä kirjataan päivittäin
• Uudelleen interventio (IR tai kirurginen) kirjataan
• LOS tallennetaan
• Kaikki muut komplikaatiot tallennetaan ECCG -määritelmien mukaisesti ja luokitellaan Clavia Dindo -järjestelmällä.

Rekrytoinnin jälkeen potilaat satunnaistetaan saamaan tavanomaisia ​​jejunostomiarehuja tai MCT -rehuja. Vakiorehut ovat Nutrison -proteiinilla plus 1,25 kcal/ml. MCT -rehut aloitetaan käyttämällä Nutrison peptisorb 1kcal/ml. Peptisorbilla on alhaisempi rasvapitoisuus, ja suurempi osuus MCT: stä. Molempien kaavojen ruokintaprotokolla on sama, vastaavilla enteraalisen ruokinnanopeuksilla:

• Päivä 1: Jos ei ole kliinistä vasta-aineistoa, aloita ruokinta joko standardi- tai MCT-syötteillä nopeudella 20 ml/h 24 tunnin ajan. Ruoka alkaa kello 8.00.
• Päivä 2: Jos suvaitsevat syötteet jatkavat syötteitä 20 ml/h 12 tunnin ajan, nouse 40 ml/h 12 tunniksi
• Päivä 3: Jos rehujen sietävän syötteet kasvattavat syötteitä 60 ml/h ja odota ravitsemusterapeurin tarkistusta tavoitteen ja keston suhteen.

POD6: lla, jos chyle -vuotoa ei ole, kaikille potilaille annetaan vakiorehuja purkauskotiin.

Suun kautta tapahtuvaa ruokailua varten, jos potilaat etenevät kliinisesti, heillä on rajoitettu neste POD3: lla, kun jokaisessa ryhmässä on ruokavalio, päivästä 4 alkaen. Tämä mahdollistaa CHYLE -vuotojen välittömän vertailun 72 tunnin säännöllisestä vs. MCT -enteraalisesta ruokinnasta.