Uso de diferentes alimentos enterales para impactar en las fugas de quilo en la oesofagectomía

¿Cuál es el propósito del estudio? La oesofagectomía (cirugía para eliminar una porción cancerosa del esófago o la garganta) es la piedra angular del tratamiento del cáncer de teesofágico. En los últimos años, se han introducido técnicas mínimamente invasivas, incluida la oesofagectomía asistida robótica. Estas técnicas reducen el estrés en los pacientes, reducen el dolor, reducen la duración del hospital después de su operación, sin comprometer los resultados del cáncer (y en algunos casos mejorar los resultados del cáncer). Cualquier cirugía conlleva el riesgo de complicaciones. Una complicación que puede surgir con la oesofagectomía es un aumento en las fugas de quilo. El chyle es un fluido producido por el cuerpo que ayuda a transportar nutrientes desde el intestino al torrente sanguíneo para permitirles ser absorbidos y procesados. Uno de los canales que transporta el quilo, el conducto torácico, se divide como parte de una oesofagectomía. Aunque está recortado para reducir el riesgo de fuga de quilo, esto aún puede ocurrir en hasta el 25% de las operaciones. Si se produce una fuga de quilo, un tubo de drenaje debe permanecer en el cofre durante varios días, puede haber alteraciones en el uso de técnicas de alimentación, y en una pequeña parte de los casos, es posible que deba haber una operación para detener una fuga o un procedimiento en el departamento de radiología. El objetivo de este estudio es ver si el uso de un tipo diferente de alimento postoperatorio (triglicéridos de cadena media o alimentos MCT) puede reducir la velocidad de fuga de quilo. Esto ya se usa para tratar fugas de quilo, y la pregunta es si usar esto como el alimento postoperatorio de rutina puede reducir las tasas de fuga de quilo.

¿Qué pasará durante el estudio? La oesofagectomía procederá según lo planeado. Como parte de todas las esofagectomías mínimamente invasivas, se colocará un tubo de alimentación en el intestino delgado (jejunostomía de alimentación). Esto se utilizará para apoyar la alimentación y la nutrición en el período postoperatorio. Como estándar, los investigadores también colocan un tubo de drenaje en el cofre derecho para drenar el líquido después de la operación. Si el paciente se está recuperando bien, los investigadores comenzarán a alimentarse el primer día postoperatorio. Esto será con el alimento utilizado actualmente (Nutrison Protein Plus) o con el alimento MCT (Nutrison Peptisorb). Si progresa bien, la ingesta oral se introducirá lentamente desde el tercer día postoperatorio. Los investigadores medirán el volumen de drenaje de líquido del drenaje postoperatorio y lo analizarán en el laboratorio para determinar si hay una fuga de quilo postoperatoria. Si se produce una fuga de quilo, se tratará según nuestro protocolo habitual, que puede incluir el uso de alimentos alternativos de yeyunostomía, alimentación intravenosa (nutrición parenteral total), un procedimiento en radiología o una operación repetida. Todos los pacientes serán de regreso a los alimentos estándar para el alta.

Actualmente, a menos que no se haya colocado una yejunostomía de alimentación), los pacientes después de MIO/Ramio comenzarán los alimentos enteros percutáneos en el primer día postoperatorio utilizando una formulación de alimentación enteral estandarizada (proteína nutritiva más 1.25kcal/ml a 20 ml/hr durante 24 horas). Esto se progresa secuencialmente hasta que el paciente esté a su objetivo para cumplir con sus requisitos calóricos y nutricionales. Si no hay contraindicaciones, la ingesta de PO comienza en el tercer día postoperatorio con fluidos PO restringidos, seguido de una introducción progresiva de la ingesta de PO, según nuestros protocolos postoperatorios estándar.

Nuestra hipótesis es que al cambiar el alimento enteral de alimentación estándar a un alimento MCT, esto reducirá la producción de quilo, permitiendo que los linfáticos sellaran y reduzcan la incidencia de Chylothorax después de MIO/Ramio.

Este es un ensayo controlado aleatorizado prospectivo. El tamaño de la muestra es de 148 pacientes (72 cada uno en grupos de intervención y control). Los principales investigadores (JB y WR) estarán cegados a los que reciben los pacientes con alimento. Debido a los aspectos prácticos de la administración de alimentos en jejunostomía, el servicio de dietética clínica, el servicio de enfermería y el personal médico no consultante no estarán cegados a las intervenciones. Debido a la necesidad de instigar el entrenamiento para la alimentación en el hogar, los pacientes no estarán cegados a la intervención.

La aleatorización se realizará mediante aleatorización de bloque, bajo la supervisión de los clientes potenciales clínicos (de la dietética clínica y los clientes potenciales NCHD). Los pacientes serán asignados al azar en bloques de 5. Esto facilitará la racionalización de las intervenciones y reducirá el riesgo de error al dispensar los alimentos correctos.

El enfoque quirúrgico está estandarizado, tanto para MIO como para Ramio. Para la oesofagectomía de Ivor Lewis (2 etapas), el conducto gástrico se moviliza laparoscópica o robóticamente, diseñando un conducto gástrico de 4 cm de ancho. Se realiza una linfadenectomía estándar y se lleva a cabo la disección transhiatal, con cuidado de diseccionar ampliamente el esófago del crura, el pericardio y la aorta. La disección se lleva a cabo con un dispositivo de energía según el cirujano operativo (bisturí armónico, ligasure o sellador de vasos). Se coloca un tubo de yejunostomía de alimentación estándar, aproximadamente a 30-60 cm de la flexión duodenal-yyeyunal. A medida que se reseca el pleural, se coloca un drenaje torácico amplio (mínimo 24FR) en el espacio pleural izquierdo. La fase toracoscópica se lleva a cabo de manera estándar. Los ganglios linfáticos periesofágicos y los ganglios subcarinales se resecan como estándar. El conducto torácico se identifica y recorta o liga de forma proximal y distalmente, y una porción se resega en bloque con el esófago. La disección se lleva a cabo con electrocauteria o un dispositivo de energía (bisturí armónico, ligasure o sellador de vasos) según el cirujano operativo. Se realiza una anastomosis drapada en la duende en la manera estándar, al nivel de la vena azigosa o superior. Se coloca un drenaje torácico de agujero ancho (al menos 24FR) en el espacio pleural derecho y se conecta a un sello submarino para permitir el drenaje.

El enfoque para una operación de McKeown es similar, aunque la fase torácica es la primera porción de la operación, y la anastomosis se realiza en el cuello (generalmente cosida a mano).

El resultado primario es la incidencia de quilotórax probado. Para este fin, se enviará una muestra de efluente de drenaje torácico del drenaje torácico derecho para un análisis citológico y bioquímico en los días 1, 3 y 5 después de la operación. Se definirá una fuga de quilo según el grupo de consenso de complicaciones esofágicas como:

• Un derrame lechoso> 200 ml en 24 horas tras el inicio de alimentos enterales y/o análisis de fluido pleural que demuestra nivel de triglicéridos> 100 mg/dl y/o quilomicrones en fluido pleural (al menos 2 elementos presentes para confirmar la fuga de quilo)

• Una definición final de la gravedad de la fuga de quilo se basa en el tratamiento definitivo:

  • Tipo 1: Modificación dietética
  • Tipo 2: TPN
  • Tipo 3: Radiología o cirugía intervencionista
  • Cada uno se subdivide en a) ob) basado en el volumen de derrame al comienzo del tratamiento (a es <1l/24h, B es> 1L/24H)

Si se establece una fuga de quilo, el tratamiento será a discreción del cirujano responsable y el equipo clínico.

Para resultados secundarios

• El volumen de efluente de drenaje torácico se registra a diario
• La reintervención (IR o quirúrgica) se registrará
• LOS será grabado
• Todas las demás complicaciones se registrarán de acuerdo con las definiciones de ECCG y se clasificarán utilizando el sistema Clavien Dindo.

Después del reclutamiento, los pacientes serán asignados al azar para recibir alimentos estándar de jejunostomía o alimentos MCT. Los alimentos estándar serán con Nutrison Protein más 1.25kcal/ml. Los alimentos MCT se iniciarán utilizando Nutrison Peptisorb 1Kcal/ml. El peptisorb tiene un contenido de grasa más bajo, con una mayor proporción de MCT. El protocolo de alimentación para ambas fórmulas será el mismo, con tasas equivalentes de alimentación enteral:

• Día 1: Si no hay contraindicación clínica, comience a alimentarse con alimentos estándar o MCT a 20 ml/h durante 24 horas. Alimentos para comenzar a las 8 a.m.
• Día 2: Si los alimentos tolerantes continúan los alimentos a 20 ml/h durante 12 horas, luego aumente a 40 ml/h durante 12 horas
• Día 3: si los alimentos tolerarios aumentan los alimentos a 60 ml/h y esperan la revisión del dietista con respecto a la tasa y la duración del objetivo.

Por Pod6, si no hay fuga de quilo, todos los pacientes recibirán alimentos estándar para el alta en casa.

Para la alimentación oral, si los pacientes están progresando clínicamente, tendrán líquidos restringidos en POD3, con la introducción de la dieta en cada grupo desde el día 4 en adelante. Esto permite una comparación directa de las tasas de fuga de quilo para 72 h de alimentación enteral VS VS MCT.