Verwendung verschiedener enteraler Futtermittel zur Auswirkung auf Chyle -Lecks bei der Ösophagektomie

Was ist der Zweck der Studie? Die Ösophagektomie (Operation zum Entfernen eines krebsartigen Teils der Speiseröhre oder der Speiserappature) ist der Eckpfeiler der Behandlung von Ösophaguskrebs. In den letzten Jahren wurden minimalinvasive Techniken eingeführt, darunter roboterassistierte Ösophagektomie. Diese Techniken verringern die Stress für die Patienten, verringern die Schmerzen, verringern die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus nach ihrem Betrieb, ohne die Ergebnisse der Krebs zu beeinträchtigen (und in einigen Fällen die Verbesserung der Krebsergebnisse). Jede Operation birgt das Risiko von Komplikationen. Eine Komplikation, die bei der Ösophagektomie auftreten kann, ist eine Zunahme der Chyle -Lecks. Chyle ist eine Flüssigkeit, die vom Körper erzeugt wird, mit der Nährstoffe vom Darm zum Blutkreislauf transportiert werden, damit sie absorbiert und verarbeitet werden können. Einer der Kanäle, der Chyle, den Thoraxkanal, transportiert, ist als Teil einer Ösophagektomie geteilt. Obwohl es abgeschnitten ist, um das Risiko eines Chyle -Lecks zu verringern, kann dies bei bis zu 25% der Operationen immer noch auftreten. Wenn ein Chyle -Leck auftritt, muss ein Entwässerungsrohr für einige Tage in der Brust verbleiben, es kann Änderungen bei der Verwendung von Fütterungstechniken geben, und in einem kleinen Teil der Fälle muss möglicherweise eine Operation vorliegt, um ein Leck oder ein Verfahren in der Radiologieabteilung zu stoppen. Ziel dieser Studie ist es, zu sehen, ob die Verwendung eines anderen postoperativen Futtermittels (mittelkettiger Triglycerid- oder MCT-Feeds) die Rate des Chyle-Lecks verringern kann. Dies wird bereits zur Behandlung von Chyle-Lecks verwendet, und es ist die Frage, ob die Verwendung dieser routinemäßigen postoperativen Feeds die Rate von Chyle-Leckagen reduzieren kann.

Was wird während des Studiums passieren? Die Ösophagektomie wird wie geplant verlaufen. Im Rahmen aller minimal invasiven Ödeophagektomien wird ein Fütterungsrohr in den Dünndarm (Fütterung Jejunostomie) gelegt. Dies wird verwendet, um die Fütterung und Ernährung in der postoperativen Zeit zu unterstützen. Im Standard legen die Ermittler auch ein Entwässerungsröhrchen in der rechten Brust, um die Flüssigkeit postoperativ abzulassen. Wenn sich der Patient gut erholt, werden sich die Ermittler am ersten Tag nach der Operation ernähren. Dies wird entweder mit dem aktuell verwendeten Futter (Nutrison Protein Plus) oder mit dem MCT -Futter (Nutrison Peptisorb) erfolgen. Wenn sich gut fortschreitet, wird die mündliche Aufnahme vom dritten postoperativen Tag langsam eingeführt. Die Ermittler messen das Volumen der Flüssigkeitsabwässerung aus dem postoperativen Abfluss und analysieren es im Labor, um festzustellen, ob ein postoperatives Chyle-Leck vorliegt. Sollte ein Chyle -Leck auftreten, wird es gemäß unserem üblichen Protokoll behandelt, das die Verwendung alternativer Jejunostomie -Feeds, intravenöser Fütterung (Gesamt -Parenteralernährung), ein Verfahren in der Radiologie oder einen Wiederholungsvorgang umfassen kann. Alle Patienten werden zur Entladung zu Standard -Feeds übertragen.

Derzeit beginnt die Patienten nach dem MIO/Ramio am ersten postoperativen Tag mit einer standardisierten enteralen Fütterungsformulierung (Nährstoffprotein plus 1,25 kcal/ml bei 20 ml). Dies wird dann nacheinander fortgeschritten, bis der Patient seine Zielrate hat, um seine Kalorien- und Ernährungsanforderungen zu erfüllen. Wenn es keine Kontraindikationen gibt, beginnt die PO-Aufnahme am 3. postoperativen Tag mit eingeschränkten PO-Flüssigkeiten, gefolgt von einer progressiven Einführung der PO-Aufnahme gemäß unseren postoperativen Standardprotokollen.

Unsere Hypothese ist, dass durch die Umstellung des enteralen Futters von Standard -Feed zu einem MCT -Futter die Produktion von Chyle verringert und die Lymphatik die Inzidenz von Chylothorax -Post -MIO/Ramio verringert.

Dies ist eine prospektive randomisierte kontrollierte Studie. Die Stichprobengröße beträgt 148 Patienten (jeweils 72 in Interventions- und Kontrollgruppen). Die Hauptforscher (JB und WR) werden geblendet, welche Futterpatienten erhalten. Aufgrund der praktischen Verabreichung von Jejunostomie-Feeds wird der klinische Ernährungsdienst, der Pflegedienst und das nicht-konsultante medizinische Personal nicht für die Interventionen blind sein. Aufgrund der Notwendigkeit, das Training für die Fütterung von Zuhause in Anspruch zu nehmen, werden die Patienten nicht für die Intervention geblendet.

Die Randomisierung wird unter Verwendung der klinischen Leads (aus klinischen Ernährungsdiätetik und NCHD -Leitungen) unter Verwendung der Block -Randomisierung durchgeführt. Die Patienten werden in 5 -Blöcken randomisiert. Dies erleichtert die Straffung von Interventionen und verringert das Fehlerrisiko bei der Abgabe der richtigen Feeds.

Der chirurgische Ansatz ist sowohl für Mio als auch für Ramio standardisiert. Für Ivor Lewis (2-stufige) Ösophagektomie wird der Magenverkauf laparoskopisch oder robotisch mobilisiert, wodurch eine 4 cm breite Magenleitung hergestellt wird. Es wird eine Standard -Lymphadenektomie durchgeführt, und eine transhiatale Dissektion wird durchgeführt, wobei die Speiseröhre die Speiseröhre aus dem Crura, dem Perikard und der Aorta weit verbreitet ist. Die Dissektion erfolgt mit einem Energiegerät gemäß dem operativen Chirurgen (Harmonic Skalpel, Ligasure oder Gefäßversiegelung). Eine Standard-Fütterungs-Jejunostomie-Röhre wird etwa 30-60 cm von der Duodenal-Jejunal-Biegung platziert. Wenn der Pleura reseziert wird, wird im linken Pleura -Raum ein Brustabfluss mit breiter Bohrung (mindestens 24 FR) platziert. Die thorakoskopische Phase wird in Standardmodelle durchgeführt. Perioesophageale Lymphknoten und subkarinale Knoten werden standardmäßig reseziert. Der Thoraxkanal wird proximal und distal identifiziert und abgeschnitten oder ligiert, und ein Teil wird mit der Speiseröhre verdrängt. Die Dissektion erfolgt mit Elektrokauter oder einem Energiemerieb (Harmonic Skalpel, Ligasure oder Gefäßversiegelung) gemäß dem Betriebschirurgen. Eine bestandte Ösophagogastrische Anastomose wird auf Standardmodus auf oder über dem Niveau der azygoten Vene durchgeführt. Ein breiter Bohrtrustabfluss (mindestens 24 FR) wird im rechten Pleura -Raum platziert und an eine Unterwasserdichtung angeschlossen, um die Entwässerung zu ermöglichen.

Der Ansatz für eine McKeown-Operation ist ähnlich, obwohl die Brustphase der erste Teil der Operation ist und die Anastomose im Nacken durchgeführt wird (normalerweise von Hand-Sewn).

Das primäre Ergebnis ist die Inzidenz von bewährten Chylothorax. Zu diesem Zweck wird an den Tagen 1, 3 und 5 postoperativ eine Probe des Abwassers von Brustabfluss aus dem rechten Brustabfluss zur zytologischen und biochemischen Analyse gesendet. Ein Chyle -Leck wird nach der Konsensgruppe der Speiseröhrenkomplikationen definiert:

• Ein Milchguss> 200 ml in 24 Stunden nach Beginn der enteralen Futtermittel und/oder der Pleura -Flüssigkeitsanalyse, die den Triglyceridspiegel> 100 mg/dl und/oder Chylomikronen in Pleuraflüssigkeit zeigt (mindestens 2 Elemente, um Chyle -Leck zu bestätigen)

• Eine endgültige Definition der Schwere des Chyle -Lecks basiert auf einer endgültigen Behandlung:

  • Typ 1: Ernährungsänderung
  • Typ 2: TPN
  • Typ 3: Interventionelle Radiologie oder Operation
  • Jedes ist in a) oder b) basierend auf dem Ergussvolumen zu Beginn der Behandlung unterteilt (A ist <1L/24h, B ist> 1l/24h).

Wenn ein Chyle -Leck festgelegt wird, wird die Behandlung im Ermessen des verantwortlichen Chirurgen und des klinischen Teams liegen.

Für sekundäre Ergebnisse

• Das Volumen des Brustabflussabwassers wird täglich aufgezeichnet
• Die Neuintervention (IR oder chirurgisch) wird aufgezeichnet
• LOS wird aufgezeichnet
• Alle anderen Komplikationen werden nach ECCG -Definitionen aufgezeichnet und unter Verwendung des Clavien Dindo -Systems bewertet.

Nach der Rekrutierung werden die Patienten randomisiert, um Standard -Feeds oder MCT -Feeds zu erhalten. Standard -Feeds werden mit Nutrison Protein plus 1,25 kcal/ml erfolgen. MCT -Feeds werden unter Verwendung von Nutrison Peptisorb 1kcal/ml initiiert. Peptisorb hat einen niedrigeren Fettgehalt mit einem höheren Anteil an MCTs. Das Fütterungsprotokoll für beide Formeln ist gleich, mit äquivalenten Raten der enteralen Fütterung:

• Tag 1: Wenn keine klinische Kontra-Indizung mit der Fütterung mit Standard- oder MCT-Futtermitteln bei 20 ml/h für 24 Stunden beginnt. Beginnt um 8 Uhr morgens.
• Tag 2: Wenn die tolerierenden Feeds 12 Stunden lang bei 20 ml/h fortsetzen, erhöhen Sie sich 12 Stunden auf 40 ml/h.
• Tag 3: Wenn die Tolerierung von Futtermitteln die Futtermittel auf 60 ml/h erhöht und die Überprüfung der Ernährungsberater hinsichtlich der Zielrate und der Dauer erwarten.

Wenn POD6 kein Chyle -Leck gibt, erhalten alle Patienten Standard -Feeds für die Entlassung nach Hause.

Bei oraler Fütterung haben die Patienten, wenn sie klinisch vorgehen, eingeschränkte Flüssigkeiten auf POD3 mit Einführung der Ernährung in jeder Gruppe ab Tag 4. Dies ermöglicht einen direkten Vergleich der Chyle -Leckraten für 72 Stunden der regulären und mcT -Enteral -Fütterung.