Gebruik van verschillende enterale feeds om van invloed te zijn op chyle -lekken in oesofagectomie

Wat is het doel van de studie? Oesofagectomie (chirurgie om een ​​kankerachtig deel van de slokdarm of slokdarm te verwijderen) is de hoeksteen van de behandeling van oesofageale kanker. In de afgelopen jaren zijn minimaal invasieve technieken, waaronder robotgestuurde oesofagectomie geïntroduceerd. Deze technieken verminderen stress bij patiënten, verminderen de pijn, verminderen de verblijfsduur in het ziekenhuis na hun werking, zonder de resultaten van kanker in gevaar te brengen (en in sommige gevallen de resultaten van kanker te verbeteren). Elke operatie brengt het risico op complicaties met zich mee. Een complicatie die kan ontstaan ​​met oesofagectomie is een toename van Chyle -lekken. Chyle is een vloeistof die wordt geproduceerd door het lichaam die helpt voedingsstoffen van de darm naar de bloedbaan te transporteren om ze te laten absorberen en verwerkt. Een van de kanalen die Chyle, het thoracale kanaal, transporteert, is verdeeld als onderdeel van een oesofagectomie. Hoewel het is geknipt om het risico op chyle -lek te verminderen, kan dit nog steeds optreden, tot 25% van de operaties. Als er een Chyle -lek optreedt, moet een drainagebuis een aantal dagen in de borst blijven, kunnen er wijzigingen zijn bij het gebruik van voedingstechnieken en in een klein deel van de gevallen moet er mogelijk een operatie zijn om een ​​lek te stoppen of een procedure op de radiologieafdeling. Het doel van deze studie is om te zien of het gebruik van een ander type post-operatieve feed (middellange keten triglyceride of MCT-feeds) de snelheid van chyle-lek kan verminderen. Dit wordt al gebruikt om Chyle-lekken te behandelen, en de vraag is of het gebruik van dit als de routinematige post-operatieve feed de snelheden van Chyle-lekkage kan verminderen.

Wat gebeurt er tijdens de studie? De oesofagectomie zal doorgaan zoals gepland. Als onderdeel van alle minimaal invasieve oesofagectomieën wordt een voedingsbuis in de dunne darm geplaatst (voedende jejunostomie). Dit zal worden gebruikt om voeding en voeding in de postoperatieve periode te ondersteunen. Standaard plaatsen de onderzoekers ook een drainagebuis in de rechter borst om na de operatie vloeistof te laten ontsnappen. Als de patiënt goed herstelt, zullen de onderzoekers beginnen te voeden op de eerste dag na de operatieve dag. Dit zal zijn met de momenteel gebruikte voer (Nutrison Protein Plus) of met de MCT -voer (Nutrison Peptisorb). Als het goed vordert, wordt de orale inname langzaam geïntroduceerd vanaf de derde postoperatieve dag. De onderzoekers meten het volume vloeistof dat aftapt van de post-operatieve afvoer en analyseren deze in het lab om te bepalen of er een postoperatief Chyle-lek is. Als er een chyle -lek plaatsvindt, wordt dit behandeld volgens ons gebruikelijke protocol, waaronder het gebruik van alternatieve jejunostomie -voeders, intraveneuze voeding (totale parenterale voeding), een procedure in radiologie of een herhaaloperatie. Alle patiënten worden teruggevoerd naar standaardfeeds voor ontlading.

Momenteel, tenzij contra-aangedreven (bijv. Een voeding jejunostomie niet is geplaatst), zullen patiënten post MIO/Ramio percutane enterale feeds op de eerste postoperatieve dag met behulp van een gestandaardiseerde enterale voedingsformulering (Nutrison Protein plus 1,25 kcal/ml bij 20 ml/hr gedurende 24 uur). Dit wordt vervolgens opeenvolgend gevorderd totdat de patiënt hun doel heeft om aan hun calorische en voedingsvereisten te voldoen. Als er geen contra-indicaties zijn, begint PO-inname op de 3e postoperatieve dag met beperkte PO-vloeistoffen, gevolgd door progressieve introductie van PO-inname, volgens onze standaard post-operatieve protocollen.

Onze hypothese is dat, door het enterale feed van standaardvoeding naar een MCT -feed te schakelen, dit de productie van chyle zal verminderen, waardoor lymfevaten worden afgesloten en de incidentie van Chylothorax Post Mio/Ramio kan verminderen.

Dit is een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie. De steekproefgrootte is 148 patiënten (72 elk in interventie- en controlegroepen). De belangrijkste onderzoekers (JB en WR) zullen blind zijn waarvoor voederpatiënten ontvangen. Vanwege de praktische middelen van het beheren van jejunostomie-feeds, zullen de Clinical Dietetics Service, Nursing Service en het niet-consultant medisch personeel niet blind zijn voor de interventies. Vanwege de noodzaak om training voor thuisvoeding te zetten, zullen patiënten niet blind zijn voor de interventie.

Randomisatie zal worden uitgevoerd met behulp van blok randomisatie, onder toezicht van de klinische leads (van klinische diëtetica en NCHD -leads). Patiënten worden gerandomiseerd in blokken van 5. Dit vergemakkelijkt de stroomlijning van interventies en vermindert het risico op fouten bij het verstrekken van de juiste feeds.

De chirurgische benadering is gestandaardiseerd, zowel voor MIO als voor Ramio. Voor ivor Lewis (2-fasen) oesofagectomie wordt de maagbuis laparoscopisch gemobiliseerd of robotisch, met een 4 cm brede maaggat. Een standaard lymfadenectomie wordt uitgevoerd en transhiatale dissectie wordt uitgevoerd, met zorg om de slokdarm van de crura, pericardium en van de aorta breed te ontleden. Dissectie wordt uitgevoerd met een energieapparaat volgens de operationele chirurg (harmonische scalpel, ligasure of vaartuigafdichter). Een standaard voeding jejunostomiebuis wordt geplaatst, ongeveer 30-60 cm van de duodenal-Jejunal-buiging. Naarmate het pleura wordt geresecteerd, wordt een brede boring (minimaal 24FR) borstafvoer in de linker pleurale ruimte geplaatst. De thoracoscopische fase wordt op standaardmode uitgevoerd. Peri-oiethageale lymfeklieren en subcarinale knooppunten worden standaard verwijderd. Het thoracale kanaal wordt proximaal en distaal geïdentificeerd en geknipt of geligeerd, en een deel wordt met de slokdarm worden geresecteerd. Dissectie wordt uitgevoerd met elektrocautery of een energieapparaat (harmonische scalpel, ligasure of vaartuigafdeling) volgens de operationele chirurg. Een geniete oesofagogastrische anastomose wordt op standaardmode uitgevoerd, op of boven het niveau van de azygote ader. Een brede boringborstafvoer (ten minste 24FR) wordt in de rechter pleurale ruimte geplaatst en verbonden met een onderwaterafdichting om drainage mogelijk te maken.

De aanpak voor een McKeown-operatie is vergelijkbaar, hoewel de thoracale fase het eerste deel van de operatie is en de anastomose wordt uitgevoerd in de nek (meestal met de hand genaaid).

Het primaire resultaat is de incidentie van bewezen chylothorax. Hiertoe wordt een monster van de dapper van de borstafvoer vanaf de rechter borstafvoer verzonden voor cytologische en biochemische analyse op dagen 1, 3 en 5 post-operatief. Een chyle -lek zal worden gedefinieerd volgens de consensusgroep van de slokdarmcomplicaties als:

• Een melkachtige effusie> 200 ml in 24 uur na het initieren van enterale voeders en/of pleurale vloeistofanalyse die triglyceridegehalte aantoont> 100 mg/dl en/of chylomicrons in pleurale vloeistof (ten minste 2 elementen aanwezig om chyle lek te bevestigen)

• Een definitieve definitie van de ernst van Chyle -lek is gebaseerd op definitieve behandeling:

  • Type 1: Dieetaanpassing
  • Type 2: TPN
  • Type 3: Interventionele radiologie of chirurgie
  • Elk is onderverdeeld in a) of b) op basis van de effusievolume bij het begin van de behandeling (A is <1L/24H, B is> 1L/24H)

Als een chyle -lek wordt vastgesteld, is de behandeling naar goeddunken van de verantwoordelijke chirurg en klinische team.

Voor secundaire resultaten

• Het volume van de draait van de borst wordt dagelijks geregistreerd
• Re-interventie (IR of chirurgisch) zal worden vastgelegd
• Los wordt opgenomen
• Alle andere complicaties worden vastgelegd volgens ECCG -definities en worden beoordeeld met behulp van het Clavien Dindo -systeem.

Na werving worden patiënten gerandomiseerd om standaard jejunostomie -feeds of MCT -feeds te ontvangen. Standaardvoedingen zijn met nutrison -eiwit plus 1,25 kcal/ml. MCT -feeds worden gestart met behulp van Nutrison PeptisorB 1KCal/ml. Peptisorb heeft een lager vetgehalte, met een groter deel van de MCT's. Het voedingsprotocol voor beide formules zal hetzelfde zijn, met equivalente snelheden van enterale voeding:

• Dag 1: Als er geen klinische contra-indicatie is, begin dan met standaard- of MCT-feeds bij 20 ml/uur gedurende 24 uur. Voedt zich om 8 uur.
• Dag 2: Als het tolereren van feeds doorgaan met voeders bij 20 ml/uur gedurende 12 uur, verhoog dan 12 uur tot 40 ml/uur
• Dag 3: Als het tolereren van feeds de voedingen verhoogt tot 60 ml/uur en wachten op diëtistische beoordeling met betrekking tot doelsnelheid en duur.

Door POD6, als er geen chyle -lek is, krijgen alle patiënten standaardfeeds voor ontslag naar huis.

Voor orale voeding, als patiënten klinisch vorderen, hebben ze beperkte vloeistoffen op POD3, met de introductie van dieet in elke groep vanaf dag 4. Dit maakt een directe vergelijking van Chyle -lekpercentages mogelijk voor 72 uur reguliere versus MCT Enteral -voeding.