Použití různých enterálních krmiv k dopadu na úniky chele v kýlech v kýlech

Jaký je účel studie? Konkulář léčby rakoviny jícnu (chirurgie k odstranění rakovinné části jícnu nebo gulletu) je základním kamenem léčby rakoviny jícnu. V posledních letech byly zavedeny minimálně invazivní techniky, včetně robotické pomocné kýlivosti. Tyto techniky snižují stres na pacienty, snižují bolest, snižují délku pobytu v nemocnici po jejich provozu, aniž by ohrozily výsledky rakoviny (a v některých případech zlepšovaly výsledky rakoviny). Jakákoli chirurgický zákrok nese riziko komplikací. Jednou komplikací, která může nastat s eesofagektomií, je zvýšení úniku ČYLE. Chyle je tekutina produkovaná tělem, která pomáhá přepravovat živiny ze střeva do krevního řečiště, aby bylo možné absorbovat a zpracovat. Jeden z kanálů, který transportuje chley, hrudní kanál, je rozdělen jako součást eesofagektomie. Přestože je oříznut, aby se snížilo riziko úniku Čtyle, může k tomu stále dojít až u 25% operací. Pokud dojde k úniku ČYLE, musí odvodňovací trubice zůstat po několik dní v hrudi, může dojít k změnám v používání technik krmení a v malé části případů bude možná nutné existovat operace k zastavení úniku nebo postupu v radiologickém oddělení. Cílem této studie je zjistit, zda použití jiného typu pooperačního krmiva (středně řetězové triglyceridy nebo MCT krmiva) může snížit rychlost úniku ČYLE. Toto se již používá k léčbě úniku Chyle a otázkou je, zda použití tohoto jako rutinního pooperačního krmiva může snížit rychlost úniku ČYLE.

Co se stane během studie? Kleesofagektomie bude pokračovat podle plánu. V rámci všech minimálně invazivních ezofagektomií bude do tenkého střeva umístěna krmná trubice (krmení jejunostomie). To bude použito k podpoře krmení a výživy v pooperačním období. Vyšetřovatelé také vloží drenážní trubici do pravé hrudi, aby po operaci vypustila tekutinu. Pokud se pacient dobře zotavuje, vyšetřovatelé se začnou krmit první den po operačním dni. Bude to buď s aktuálně používaným krmivem (Nutrison Protein Plus) nebo s MCT krmivem (Nutrison peptisorb). Pokud bude postupovat dobře, bude ústní příjem zaveden pomalu od třetího pooperačního dne. Vyšetřovatelé změří objem vypouštění tekutin z pooperačního odtoku a analyzují jej v laboratoři, aby zjistili, zda dojde k pooperačnímu úniku ČYLE. Pokud dojde k úniku ČYLE, bude to ošetřeno podle našeho obvyklého protokolu, který může zahrnovat použití alternativních zdrojů jejunostomie, intravenózní krmení (celková parenterální výživa), postup v radiologii nebo opakované operace. Všichni pacienti budou převezeni zpět na standardní krmiva pro propuštění.

V současné době, pokud není-li kontra-indikováno (např. Nebylo na krmení jejunostomie), pacienti po mio/ramio zahájí perkutánní enterální krmiva prvního pooperačního dne pomocí standardizované enterální krmení (Nutrison Protein plus 1,25 kcal/ml po dobu 24 hodin). To se potom postupně postupovalo, dokud pacient není v cíli, aby splnil jejich kalorické a nutriční požadavky. Pokud neexistují žádné kontraindikace, začíná příjem PO 3. pooperační den s omezenými tekutinami PO, následovaný progresivním zavedením příjmu PO, podle našich standardních pooperačních protokolů.

Naše hypotéza je, že přepnutím enterálního krmiva ze standardního krmiva na podávání MCT to sníží produkci Chyle, což umožní lymfatice utěsnit a snížit výskyt chylothorax po mio/ramio.

Toto je prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie. Velikost vzorku je 148 pacientů (72 v intervenčních a kontrolních skupinách). Hlavní vyšetřovatelé (JB a WR) budou oslepeni, na které pacienti s krmivem dostávají. Vzhledem k praktičnosti podávání krmiv jejunostomie nebude klinická dietetická služba, ošetřovatelská služba a nekonkultantským zdravotnickým personálem zaslepena zásahy. Vzhledem k potřebě podněcovat školení pro domácí krmení, pacienti nebudou zaslepeni do zásahu.

Randomizace bude prováděna pomocí blokové randomizace pod dohledem klinických vodičů (z klinických dietetik a NCHDových vodičů). Pacienti budou randomizováni v blocích 5. To usnadní zefektivnění intervencí a sníží riziko chyby při vydávání správných krmiv.

Chirurgický přístup je standardizován, a to jak pro Mio, tak pro Ramio. Pro ezofagektomii Ivor Lewis (dvoustupňová) je žaludeční potrubí mobilizováno laparoskopicky nebo roboticky a vytváří 4 cm široký žaludeční potrubí. Provádí se standardní lymfadenektomie a je prováděna transhiatální disekce, s pečlivým rozlišením jícnu z Crura, perikardu a z aorty. Disekce se provádí s energetickým zařízením podle operačního chirurga (harmonický skalpel, ligasure nebo tmel nádoby). Je umístěna standardní krmení jejunostomické trubice, přibližně 30-60 cm od duodenálního jejunálního ohybu. Když je pleura resekována, do levého pleurálního prostoru je umístěn široký odtok hrudníku (minimálně 24fr). Torakoskopická fáze se provádí standardním způsobem. Lymfatické uzliny a subkarinální uzly jsou resekovány jako standardní. Hrodový kanál je identifikován a oříznut nebo ligován proximálně a distálně a část je resekována en-blokem s jícnem. Disekce se provádí s elektrokauteritou nebo energetickým zařízením (harmonický skalpel, ligasure nebo tmel nádoby) podle operačního chirurga. Sšívaná kýsophagogastrická anastomóza se provádí standardním způsobem, nad úrovní azygotní žíly. V pravém pleurálním prostoru je umístěn široký odtok hrudníku (nejméně 24fr) a je připojen k podvodní těsnění, aby bylo možné drenáž.

Přístup pro operaci McKeown je podobný, i když hrudní fáze je první částí operace a anastomóza se provádí v krku (obvykle ručně seněda).

Primárním výsledkem je výskyt osvědčeného chylothoraxu. Za tímto účelem bude pro cytologickou a biochemickou analýzu odeslán vzorek odtoku na hrudi z pravého odtoku hrudníku ve dnech 1, 3 a 5. Únik ČYLE bude definován podle skupiny konsensu komplikací jícnu jako:

• Milský výtok> 200 ml za 24 hodin po zahájení enterálních krmiv a/nebo analýzy pleurální tekutiny prokazující úroveň triglyceridů> 100 mg/dl a/nebo chylomikrony v pleurální tekutině (nejméně 2 prvky přítomné pro potvrzení úniku chyle))

• Konečná definice závažnosti úniku Čele je založena na definitivní léčbě:

  • Typ 1: Dietní úprava
  • Typ 2: tpn
  • Typ 3: Intervenční radiologie nebo chirurgický zákrok
  • Každý je rozdělen do a) nebo b) na základě objemu výtoku při zahájení léčby (A IS <1L/24H, B je> 1L/24h)

Pokud dojde k úniku Čtyle, bude léčba na uvážení odpovědného chirurga a klinického týmu.

Pro sekundární výsledky

• Objem odtoku z odtoku hrudníku se zaznamenává denně
• Opětovné zásahy (IR nebo chirurgické) bude zaznamenáno
• LOS bude zaznamenán
• Všechny ostatní komplikace budou zaznamenány podle definic ECCG a budou odstupňovány pomocí systému Clavien Dindo.

Po náboru budou pacienti randomizováni, aby dostávali standardní zdroje jejunostomie nebo kanály MCT. Standardní krmiva budou s výživným proteinem plus 1,25 kcal/ml. Kámiky MCT budou zahájeny pomocí výživy peptisorb 1kcal/ml. Peptisorb má nižší obsah tuku s vyšší podílem MCT. Protokol krmení obou vzorců bude stejný, s ekvivalentními mírami enterálního krmení:

• Den 1: Pokud žádná klinická kontraindikace, zahájte krmení standardním nebo MCT krmivům po 20 ml/h po dobu 24 hodin. Krmivo, které začíná v 8 hodin.
• Den 2: Pokud tolerování kanálů pokračuje v krmivech po 20 ml/h po dobu 12 hodin, pak se zvýší na 40 ml/h po dobu 12 hodin
• Den 3: Pokud tolerující kanály zvýší krmiva na 60 ml/h a čekají na přehled dietologů ohledně cílové míry a trvání.

Podle Pod6, pokud nedochází k úniku Čtyle, dostanou všichni pacienti standardní zdroje pro vypouštění domů.

Pokud jde o perorální krmení, pokud pacienti postupují klinicky, budou mít omezené tekutiny na POD3 se zavedením stravy v každé skupině od 4. dne. To umožňuje přímé srovnání míry úniku ČYLE po dobu 72 hodin pravidelného vs. Enterálního krmení.