Uso di diversi mangimi enterali per avere un impatto sulle perdite di chyle nell'esofagectomia

Qual è lo scopo dello studio? L'eesofagectomia (chirurgia per rimuovere una porzione cancerosa dell'esofago o del esofago) è la pietra miliare del trattamento del carcinoma esofageo. Negli ultimi anni sono state introdotte tecniche minimamente invasive, tra cui l'esofagectomia assistita robotica. Queste tecniche riducono lo stress sui pazienti, riducono il dolore, riducono la durata del soggiorno in ospedale dopo il loro funzionamento, senza compromettere i risultati del cancro (e in alcuni casi migliorare i risultati del cancro). Qualsiasi intervento chirurgico comporta il rischio di complicanze. Una complicazione che può sorgere con esofagectomia è un aumento delle perdite di chyle. Chyle è un fluido prodotto dal corpo che aiuta a trasportare i nutrienti dall'intestino al flusso sanguigno per consentire loro di essere assorbiti ed elaborati. Uno dei canali che trasporta Chyle, il dotto toracico, è diviso come parte di un'esofagectomia. Sebbene sia ritagliato per ridurre il rischio di perdite di chyle, ciò può ancora verificarsi, fino al 25% delle operazioni. Se si verifica una perdita di chyle, un tubo di drenaggio deve rimanere nel torace per un certo numero di giorni, potrebbero esserci alterazioni nell'uso delle tecniche di alimentazione e, in una piccola parte dei casi, potrebbe essere necessario un'operazione per fermare una perdita o una procedura nel reparto radiologia. L'obiettivo di questo studio è vedere se l'uso di un diverso tipo di mangime post-operatorio (trigliceridi a catena media o mangimi MCT) può ridurre la velocità di perdita di chyle. Questo è già usato per trattare le perdite di chyle e la domanda è se l'utilizzo di questo come alimentazione post-operatoria di routine può ridurre i tassi di perdite di chyle.

Cosa succederà durante lo studio? L'esofagectomia procederà come previsto. Come parte di tutte le esofagectomie minimamente invasive, un tubo di alimentazione verrà posizionato nell'intestino tenue (gelunostomia alimentare). Questo verrà utilizzato per supportare l'alimentazione e l'alimentazione nel periodo post-operatorio. Di serie, i ricercatori collocano anche un tubo di drenaggio nel torace destro per drenare il fluido post-operatorio. Se il paziente si sta riprendendo bene, gli investigatori inizieranno a nutrirsi il primo giorno post-operatorio. Questo sarà con l'alimentazione attualmente utilizzata (Nutrison Protein Plus) o con il mangime MCT (Nutrison Peptisorb). Se procedi bene, l'assunzione orale verrà introdotta lentamente dal terzo giorno post-operatorio. Gli investigatori misureranno il volume del fluido drenante dal drenaggio post-operatorio e lo analizzerà in laboratorio per determinare se esiste una perdita di chyle post-operatoria. In caso di perdita di chyle, verrà trattata secondo il nostro solito protocollo, che può includere l'uso di mangimi per jejunostomia alternativi, alimentazione endovenosa (nutrizione parenterale totale), una procedura in radiologia o un'operazione ripetuta. Tutti i pazienti verranno riportati ai feed standard per la dimissione.

Attualmente, a meno che non sia stato inserito il contra-indicato (ad esempio una Jejunostomia alimentare), i pazienti post MIO/RAMIO inizieranno i mangimi per enterali percutanei nel primo giorno post-operatorio usando una formulazione standardizzata di alimentazione enterale (Nutrison Protein Plus 1,25kcal/ml a 20ml/h per 24 ore). Questo viene quindi progredito in sequenza fino a quando il paziente non è al tasso di obiettivo per soddisfare i loro requisiti calorici e nutrizionali. Se non ci sono controindicazioni, l'assunzione di PO inizia il terzo giorno post-operatorio con fluidi PO limitati, seguita da un'introduzione progressiva di assunzione di PO, secondo i nostri protocolli post-operatori standard.

La nostra ipotesi è che cambiando l'alimentazione enterale da alimentazione standard a un mangime MCT, ciò ridurrà la produzione di chyle, consentendo ai linfatici di sigillare e ridurre l'incidenza di chilotorace post Mio/Ramio.

Questa è una sperimentazione controllata randomizzata prospettica. La dimensione del campione è di 148 pazienti (72 ciascuno nei gruppi di intervento e controllo). I principali ricercatori (JB e WR) saranno accecati a cui ricevono i pazienti alimentati. A causa delle pratiche della somministrazione di mangimi di jejunostomia, il servizio dietetico clinico, il servizio infermieristico e il personale medico non consultante non saranno accecati dagli interventi. A causa della necessità di istigare l'allenamento per l'alimentazione domestica, i pazienti non saranno accecati dall'intervento.

La randomizzazione verrà condotta utilizzando la randomizzazione a blocchi, sotto la supervisione dei cavi clinici (da dietetica clinica e cavi NCHD). I pazienti saranno randomizzati in blocchi di 5. Ciò faciliterà la razionalizzazione degli interventi e ridurrà il rischio di errore nell'erogazione dei feed corretti.

L'approccio chirurgico è standardizzato, sia per Mio che per Ramio. Per l'esofagectomia di Ivor Lewis (2 stadi), il condotto gastrico viene mobilitato laparoscopicamente o roboticamente, che modella un condotto gastrico largo 4 cm. Viene eseguita una linfoadenectomia standard e viene intrapresa la dissezione transhiatale, con cura di sezionare ampiamente l'esofago dalla crura, dal pericardio e dall'aorta. La dissezione viene effettuata con un dispositivo energetico secondo il chirurgo operativo (bisturi armonica, ligasure o sigillatore di vasi). Viene posizionato un tubo di jejunostomy di alimentazione standard, a circa 30-60 cm dalla flessione duodenale-jejunal. Quando viene resecata il pleurico, uno scarico del torace a foro largo (minimo 24FR) viene posizionato nello spazio pleurico sinistro. La fase toracoscopica è intrapresa in modo standard. I linfonodi peri-esofagei e i nodi subcarinali sono resecati di serie. Il dotto toracico viene identificato e tagliato o legata prossimalmente e distalmente e una parte viene resettata in blocco con l'esofago. La dissezione viene effettuata con elettrocauteri o un dispositivo energetico (bisturi armonici, legasure o sigillatore di vasi) secondo il chirurgo operativo. Un'anastomosi esofagogastrica pinzata viene intrapresa in modo standard, a livello o al di sopra del livello della vena azygous. Uno scarico del torace a foro largo (almeno 24FR) viene posizionato nello spazio pleurico destro e collegato a una tenuta subacquea per consentire il drenaggio.

L'approccio per un'operazione di McKeown è simile, sebbene la fase toracica sia la prima parte dell'operazione e l'anastomosi viene eseguita nel collo (di solito cucito a mano).

L'outcome primario è l'incidenza del comprovato chilotorace. A tal fine, un campione di effluenti di drenaggio del torace dallo scarico del torace destro verrà inviato per l'analisi citologica e biochimica nei giorni 1, 3 e 5 dopo l'intervento. Una perdita di chyle sarà definita secondo il gruppo di consenso delle complicanze esofagee come:

• Un versamento lattiginoso> 200 ml in 24 ore dopo l'inizio di mangimi enterali e/o analisi del fluido pleurico che dimostrano il livello di trigliceridi> 100 mg/dl e/o chylomicroni nel fluido pleurico (almeno 2 elementi presenti per confermare la perdita di chyle)

• Una definizione finale della gravità della perdita di chyle si basa sul trattamento definitivo:

  • Tipo 1: modifica dietetica
  • Tipo 2: TPN
  • Tipo 3: radiologia interventistica o chirurgia
  • Ciascuno è suddiviso in a) o b) in base al volume di versamento all'inizio del trattamento (A è <1L/24H, B è> 1L/24H)

Se viene stabilita una perdita di chyle, il trattamento sarà a discrezione del chirurgo responsabile e del team clinico.

Per i risultati secondari

• Il volume dell'effluente di scarico del torace è registrato su base giornaliera
• Verrà registrato il reintervento (IR o chirurgico)
• Los sarà registrato
• Tutte le altre complicazioni saranno registrate in base alle definizioni ECCG e saranno classificate utilizzando il sistema Clavien Dindo.

A seguito del reclutamento, i pazienti saranno randomizzati a ricevere mangimi di jejunostomia standard o feed MCT. I mangimi standard saranno con proteina Nutrison più 1,25 kcal/mL. I mangimi MCT saranno iniziati utilizzando Nutrison Peptisorb 1kcal/mL. Peptisorb ha un contenuto di grasso inferiore, con una percentuale più elevata di MCT. Il protocollo di alimentazione per entrambe le formule sarà lo stesso, con tassi equivalenti di alimentazione enterale:

• Giorno 1: se nessuna controindicazione clinica, inizia ad alimentare con feed standard o MCT a 20 ml/ora per 24 ore. Si nutre per iniziare alle 8 del mattino.
• Giorno 2: se i mangimi di tollerazione continuano i mangimi a 20 ml/ora per 12 ore, aumentano a 40 ml/ora per 12 ore
• Giorno 3: se i mangimi di tollerazione aumentano i mangimi a 60 ml/ora e attendono la revisione dei dietisti per quanto riguarda il tasso e la durata target.

Per POD6, se non vi è alcuna perdita di chyle, a tutti i pazienti verranno somministrati mangimi standard per la casa di scarico.

Per l'alimentazione orale, se i pazienti stanno progredendo clinicamente, avranno liquidi limitati su POD3, con introduzione della dieta in ciascun gruppo dal giorno 4 in poi. Ciò consente un confronto diretto di tassi di perdita di chyle per 72 ore di alimentazione enterale regolare VS MCT.