Utilisation de différents flux entéraux pour avoir un impact sur les fuites à chyle dans la œsophagectomie

Quel est le but de l'étude? La œsophagectomie (chirurgie pour éliminer une partie cancéreuse de l'œsophage ou de l'œillette) est la pierre angulaire du traitement du cancer œsophagien. Ces dernières années, des techniques mini-invasives, notamment une œsophagectomie assistée par robot, ont été introduites. Ces techniques réduisent le stress sur les patients, réduisent la douleur, réduisent la durée du séjour à l'hôpital après leur opération, sans compromettre les résultats du cancer (et dans certains cas améliorant les résultats du cancer). Toute intervention chirurgicale comporte le risque de complications. Une complication qui peut survenir avec une œsophagectomie est une augmentation des fuites de chyle. Chyle est un liquide produit par le corps qui aide à transporter les nutriments de l'intestin à la circulation sanguine pour leur permettre d'être absorbés et traités. L'un des canaux qui transporte Chyle, le canal thoracique, est divisé dans le cadre d'une œsophagectomie. Bien qu'il soit coupé pour réduire le risque de fuite de chyle, cela peut encore se produire, jusqu'à 25% des opérations. Si une fuite de chyle se produit, un tube de drainage doit rester dans la poitrine pendant un certain nombre de jours, il peut y avoir des modifications dans l'utilisation des techniques d'alimentation, et dans une petite partie des cas, il peut être nécessaire de faire une opération pour arrêter une fuite ou une procédure dans le service de radiologie. Le but de cette étude est de voir si l'utilisation d'un type différent d'aliments postopératoires (triglycérides à chaîne moyenne ou alimentations MCT) peut réduire le taux de fuite de chyle. Ceci est déjà utilisé pour traiter les fuites de chyle, et la question est de savoir si l'utiliser comme flux postopératoire de routine peut réduire les taux de fuite de chyle.

Que se passera-t-il pendant l'étude? La œsophagectomie se déroulera comme prévu. Dans le cadre de toutes les oesophagectomies peu invasives, un tube d'alimentation sera placé dans l'intestin grêle (jéjunostomie alimentaire). Ceci sera utilisé pour soutenir l'alimentation et la nutrition au cours de la période postopératoire. En standard, les enquêteurs placent également un tube de drainage dans le coffre droit pour drainer le liquide après l'opération. Si le patient se rétablit bien, les enquêteurs commenceront à se nourrir le premier jour après l'opération. Ce sera soit avec l'alimentation actuellement utilisée (Nutrison Protein Plus), soit avec l'alimentation MCT (Nutrison Peptisorb). Si elle progresse bien, l'apport oral sera introduit lentement à partir du troisième jour postopératoire. Les enquêteurs mesureront le volume de fluide drainant du drain postopératoire et l'analyseront dans le laboratoire pour déterminer s'il y a une fuite de chyle postopératoire. Si une fuite de chyle se produit, elle sera traitée selon notre protocole habituel, qui peut inclure l'utilisation d'alternatives aliments de jéjunostomie, l'alimentation intraveineuse (nutrition parentérale totale), une procédure en radiologie ou une opération répétée. Tous les patients seront transférés à des aliments standard pour la sortie.

Actuellement, à moins que contra-indiqué (par exemple, une jéjunostomie d'alimentation n'a pas été placée), les patients post-MIO / ramio commenceront des aliments entéraux percutanés lors de la première journée postopératoire en utilisant une formulation d'alimentation entérale standardisée (Nutrison Protein plus 1,25kcal / ml à 20 ml / h pendant 24 heures). Cela progresse ensuite séquentiellement jusqu'à ce que le patient soit à son objectif de répondre à ses besoins caloriques et nutritionnels. S'il n'y a pas de contre-indications, la consommation de PO commence le 3e jour postopératoire avec des fluides PO restreints, suivis d'une introduction progressive de l'apport PO, selon nos protocoles postopératoires standard.

Notre hypothèse est qu'en passant l'alimentation entérale de l'alimentation standard à un aliment MCT, cela réduira la production de Chyle, permettant aux lymphatiques de sceller et réduira l'incidence de Chylothorax post MIO / Ramio.

Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé prospectif. La taille de l'échantillon est de 148 patients (72 chacun en groupes d'intervention et de contrôle). Les principaux enquêteurs (JB et WR) seront aveugles à ce que les patients alimentaires reçoivent. En raison des aspects pratiques de l'administration des flux de jéjunostomie, le service de diététique clinique, le service infirmier et le personnel médical non consultant ne seront pas aveuglés aux interventions. En raison de la nécessité de provoquer une formation pour l'alimentation à domicile, les patients ne seront pas aveuglés à l'intervention.

La randomisation sera réalisée en utilisant la randomisation en blocs, sous la supervision des fils cliniques (à partir de diététique clinique et de plombs NCHD). Les patients seront randomisés en blocs de 5. Cela facilitera la rationalisation des interventions et réduira le risque d'erreur dans la distribution des aliments corrects.

L'approche chirurgicale est normalisée, à la fois pour MIO et Ramio. Pour Ivor Lewis (2 étapes) de l'oesophagectomie, le conduit gastrique est mobilisé laparoscopique ou robotique, façonnant un conduit gastrique de 4 cm de large. Une lymphadénectomie standard est réalisée et une dissection transhiatale est entreprise, avec soin de disséquer largement l'œsophage de la crura, du péricarde et de l'aorte. La dissection est entreprise avec un dispositif énergétique selon le chirurgien opérationnel (scalpel harmonique, ligasure ou scellant de navires). Un tube de jéjunostomie d'alimentation standard est placé, à environ 30 à 60 cm de la flexion duodénale-jejunal. Au fur et à mesure que la pleurale est réséquée, un large alésage (minimum 24FR) drain thoracique est placé dans l'espace pleural gauche. La phase thoracoscopique est entreprise de manière standard. Les ganglions lymphatiques péri-œsophagiens et les ganglions sous-carinaux sont réséqués en standard. Le canal thoracique est identifié et coupé ou ligaturé de manière proximale et distale, et une partie est réséquée en bloc avec l'œsophage. La dissection est entrepris avec l'électrocauterie ou un dispositif d'énergie (scalpel harmonique, ligasure ou scellant de navires) selon le chirurgien opérationnel. Une anastomose œsophagogastrique agrafée est entreprise de manière standard, au niveau ou au-dessus du niveau de la veine azygous. Un large drain thoracique (au moins 24FR) est placé dans l'espace pleural droit et connecté à un joint sous-marin pour permettre le drainage.

L'approche d'une opération McKeown est similaire, bien que la phase thoracique soit la première partie de l'opération, et l'anastomose est effectuée dans le cou (généralement cousu à la main).

Le principal résultat est l'incidence du chylothorax éprouvé. À cette fin, un échantillon d'effluents de drain thoracique à partir du drain de la poitrine droite sera envoyé pour une analyse cytologique et biochimique aux jours 1, 3 et 5 après l'opération. Une fuite de chyle sera définie selon le groupe de consensus des complications œsophagiennes comme:

• Un épanchement laiteux> 200 ml en 24 heures après le début des aliments entéraux et / ou une analyse du liquide pleural démontrant le niveau de triglycérides> 100 mg / dL et / ou les chylomicrons dans le liquide pleural (au moins 2 éléments présents pour confirmer la fuite de chyle)

• Une définition finale de la gravité de la fuite de Chyle est basée sur un traitement définitif:

  • Type 1: Modification alimentaire
  • Type 2: TPN
  • Type 3: Radiologie ou chirurgie interventionnelle
  • Chacun est subdivisé en a) ou b) en fonction du volume d'épanchement au début du traitement (A est <1L / 24H, B est> 1L / 24H)

Si une fuite de chyle est établie, le traitement sera à la discrétion du chirurgien responsable et de l'équipe clinique.

Pour les résultats secondaires

• Le volume des effluents de drain thoracique est enregistré quotidiennement
• La réintervention (IR ou chirurgie) sera enregistrée
• LOS sera enregistré
• Toutes les autres complications seront enregistrées en fonction des définitions ECCG et seront notées à l'aide du système Clavien Dindo.

Après le recrutement, les patients seront randomisés pour recevoir des aliments de jéjunostomie standard ou des aliments MCT. Les aliments standard seront avec la protéine Nutrison plus 1,25 kcal / ml. Les aliments MCT seront initiés à l'aide de Nutrison Peptisorb 1Kcal / ml. Peptisorb a une teneur en matières grasses plus faible, avec une proportion plus élevée de MCT. Le protocole d'alimentation des deux formules sera le même, avec des taux équivalents d'alimentation entérale:

• Jour 1: Si aucune contre-indication clinique, commencez à se nourrir avec des aliments standard ou MCT à 20 ml / h pendant 24 heures. Se nourrit de commencer à 8h du matin.
• Jour 2: Si les aliments tolérants continuent les aliments à 20 ml / h pendant 12 heures, augmentez à 40 ml / h pendant 12 heures
• Jour 3: Si les aliments tolérants augmentent les aliments à 60 ml / h et attendent l'examen de la diététicienne concernant le taux et la durée cibles.

Par POD6, s'il n'y a pas de fuite de chyle, tous les patients recevront des aliments standard pour se débarrasser de la maison.

Pour l'alimentation orale, si les patients progressent cliniquement, ils auront des liquides restreints sur POD3, avec l'introduction de l'alimentation dans chaque groupe à partir du jour 4. Cela permet une comparaison directe des taux de fuite de chyle pour 72 h d'alimentation entérale ordinaire VS MCT.