バンコマイシンを使用したクロストリジオイドディフィシルの二次予防 (SPORES-V)

クロストリジオイデスディフィシルは、大腸炎を介して重度の下痢を引き起こす可能性のあるグラム陽性の胞子形成嫌気性細菌です。 カナダではCDIの発生率が低下していますが、院内感染の主な原因のままです。 カナダでのCDIの年間発生率は16,000症例で、1,300人（8.1％）の死亡があります。 推定によると、CDIはカナダで年間1億5,000万ドルの経済的損失に関連しており、これらの損失の23％が再発事例に起因していることが示唆されています。

適切な治療にもかかわらず、CDI症例の約20％が再発を経験します。 再発CDI（RCDI）は、インデックスエピソードよりも死亡のリスクが高いことに関連しています。 Fidaxomicinなどの治療はCDIの再発率を約10％減少させますが、コストと可用性は広範囲にわたる使用を禁止し、再発の実質的なリスクが残ります（10-15％）。 したがって、RCDIは重大な罹患率、死亡率、経済コストに関連しており、その結果、予防は実質的に満たされていない臨床的ニーズです。

CDI治療の完了後の抗生物質の再暴露は一般的であり、CDI再発の最も強力な危険因子の1つです。 CDIの18,246個のインデックス症例の研究では、CDI治療が完了してから8週間以内に7,730個が抗生物質に再曝露されました。 抗生物質の再暴露は、3.2（95％信頼区間[95％CI] = 2.9-3.4）の調整されたオッズ比を持つRCDIの最も強力な予測因子でした。 CDIのインデックスエピソード後の抗生物質の回避は理想的な予防戦略になるでしょうが、しばしば避けられないことがあります。 したがって、抗生物質の再暴露から生じるCDIの再発率を減らすための戦略は、臨床的関心が非常に高いことです。

RCDIの病因は、すでに脆弱な微生物叢を持つ患者における持続性C. difficileコロニー形成を伴うと考えられており、抗生物質への再曝露によってさらに破壊されます。 バンコマイシン予防は、抗生物質の再曝露中にC. difficileの増殖を阻害することにより、RCDIのリスクを減らすための潜在的な戦略として提案されています。

観察的証拠は、バンコマイシン予防がCDIの再発率を低下させる可能性があることを示唆しています。 抗生物質の再暴露を伴うCDIの551エピソードのカナダの研究では、バンコマイシン予防（n = 227、41.2％）を受けた患者は、年齢を調整した後にRCDIが有意に少なくなりました（調整後危険= 0.59、 95％CI = 0.43-0.80）。 この利点は、CDIの再発エピソードに続いてのみ特定されました。 しかし、別の研究ではCDIの最初のエピソードを持つ患者にのみ利益があることが判明し、別の研究ではまったく利益がないことを示唆しているため、証拠ベースは一貫性がありません。 これらの矛盾は、兆候、確認バイアス、不滅の時間バイアス、および競合する死亡リスクによるさまざまな程度の交絡に起因する可能性があり、これにより、観察研究からの確固たる結論を排除します。

CDIのリスクが高い患者と全身性抗生物質を投与し続けた患者における一次口腔バンコマイシン予防の単一のランダム化比較試験（RCT）は、医療発症CDI（プラセボ6/50 [12.0％]対予防0/50 [0％]、p = 0.03）の予防において利益を示しました。 この試験の結果は、RCDIの全体的な結果の確実なバイアスとフォローアップの非常に高い損失（> 50％）をもたらした可能性がある、そのオープンラベル設計によって制限されています。 抗生物質の再曝露中のRCDIの予防に関するバンコマイシン予防のRCTはこれまでに公開されていません。 バンコマイシン予防とプラセボの小さなRCTが1つあり、2：1の比率でランダム化されており、108人の参加者のターゲット登録で進行中です。 このRCTは、口腔バンコマイシンの10日間の固定期間を使用しています。しかし、観察的証拠は、全身性抗生物質の持続時間の50％以上を投与すると、バンコマイシン予防がより効果的であることを示唆しています。 したがって、試験が陰性である場合、抗生物質の再曝露の期間に基づく投与は効果的であることが判明する可能性があります。 さらに、この試験は高く評価されていますが、結果に関係なく決定的な証拠を提供する可能性は低くなりません。

ガイドラインは、抗生物質の再曝露後のバンコマイシン予防に関する推奨事項において不均一です。 アメリカ胃腸科学大学とカナダammiは予防を考慮することを推奨していますが、アメリカの感染症協会は推奨を控え、ヨーロッパ臨床微生物学および感染症は予防を思いとどまらせます。 観察研究と矛盾する国際的なガイドラインの推奨事項からの不均一な結論は、臨床具体を意味します。 したがって、バンコマイシン予防が抗生物質の再曝露中にRCDIを防ぐ効果的な戦略であるかどうかを明確に判断するために、抗生物質に再び存在する過去120日間のCDI患者のバンコマイシン予防を比較したランダム化二重盲検試験を提案します。 提案された試験は、抗生物質の再曝露中のCDI予防のためにバンコマイシンの使用に関する臨床診療に直接通知します。 結果は、RCDIの発生率と経済的負担が高いことを考えると、経口バンコマイシンが安価で安全で、広くアクセス可能であるため、国際的に重要であると予想されます。