Вторичная профилактика Clostridioides difficile с использованием ванкомицина (SPORES-V)

Clostridioides difficile-это грамположительные анаэробные анаэробные бактерии споры, которые могут вызвать тяжелую диарею посредством колита. В то время как частота CDI снижается в Канаде, она остается основной причиной носокомиальных инфекций. Ежегодная заболеваемость CDI в Канаде составляет 16 000 случаев с 1300 (8,1%) связанными с смертями. Оценки показывают, что CDI связан с годовыми экономическими потерями в Канаде в размере ~ 150 миллионов долларов США и что 23% этих потерь связаны с рецидивирующими случаями.

Несмотря на соответствующее лечение, приблизительно 20% случаев CDI испытывают рецидив. Рецидив CDI (RCDI) связан с более высоким риском смерти, чем эпизоды индекса. Хотя лечение, такие как Fidaxomicin, снижает частоту рецидивов CDI примерно на ~ 10%, стоимость и доступность запрещают их широкое использование, и остается существенный риск рецидива (10-15%). Таким образом, RCDI связан со значительной заболеваемостью, смертностью и экономическими затратами, и, следовательно, профилактика является существенно неудовлетворенной клинической потребностью.

Повторение антибиотиков после завершения лечения CDI является общим и является одним из самых сильных факторов риска рецидива CDI. В исследовании 18 246 случаев индекса CDI 7730 были повторно экспонированы в антибиотики в течение 8 недель после завершения лечения CDI. Повторение антибиотиков было самым сильным предиктором RCDI с скорректированным соотношением шансов 3,2 (95% доверительный интервал [95% ДИ] = 2,9-3,4). Хотя избегание антибиотиков после индексного эпизода CDI было бы идеальной стратегией профилактики, это часто неизбежно. Следовательно, стратегии по снижению частоты рецидивов CDI, возникающего в результате повторного воздействия антибиотиков, представляют значительный клинический интерес.

Считается, что патогенез RCDI включает в себя постоянную колонизацию C. difficile у пациента с уже уязвимым микробиомом, который дополнительно нарушается путем повторного экспозиции в антибиотики. Профилактика ванкомицина была предложена в качестве потенциальной стратегии для снижения риска RCDI путем ингибирования пролиферации C. difficile во время повторного воздействия антибиотиков.

Наблюдательные данные свидетельствуют о том, что профилактика ванкомицина может снизить частоту рецидивов CDI. В канадском исследовании 551 эпизода CDI с повторным воздействием антибиотиков у пациентов, которые получали профилактику ванкомицина (n = 227, 41,2%), испытали значительно меньше RCDI после корректировки возраста (скорректированное соотношение опасности = 0,59, 95% ДИ = 0,43-0,80). Это преимущество было идентифицировано только после повторяющихся эпизодов CDI. Тем не менее, база доказательств непоследовательна, так как другое исследование обнаружило преимущество только у пациентов с первым эпизодом CDI, а другой не предположил никакой пользы вообще. Эти несоответствия могут быть связаны с различной степенью смешения с помощью показаний, предвзятости выяснения, предвзятости бессмертного времени и конкурирующего риска смертности, что исключает выводы фирмы из обсервационных исследований.

Одно рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) первичной профилактики ванкомицина перорального ванкомицина у пациентов с высоким риском CDI и которые продолжали получать системные антибиотики, продемонстрировали пользу при профилактике CDI, вызванного здравоохранением (плацебо 6/50 [12,0%] против профилаксии 0/50 [0%], р = 0,03). Результаты этого исследования ограничены его конструкцией с открытой маркой, которая могла привести к смещению установления и чрезвычайно высокой потери последующего наблюдения (> 50%) для общего результата RCDI. До настоящего времени не было опубликовано никаких РКИ профилактики ванкомицина для профилактики RCDI во время повторного воздействия антибиотиков. Существует один небольшой РКИ профилактики ванкомицина по сравнению с плацебо, рандомизированный в соотношении 2: 1, ведущемся с зачислением целей 108 участников. В этом РКИ используется 10-дневная фиксированная продолжительность перорального ванкомицина; Тем не менее, наблюдательные данные свидетельствуют о том, что профилактика ванкомицина является более эффективной, когда дается для ≥50% продолжительности системных антибиотиков. Таким образом, если исследование является отрицательным, дозирование на основе продолжительности повторного воздействия антибиотиков может оказаться эффективным. Кроме того, хотя это испытание ценится, оно недостаточно и вряд ли предоставит окончательные доказательства независимо от результата.

Руководящие принципы неоднородны в своих рекомендациях по профилактике ванкомицина после повторного воздействия антибиотиков. Принимая во внимание, что Американский колледж гастроэнтерологии и Амми Канада рекомендует рассмотреть профилактику, Общество инфекционных заболеваний Америки воздерживается от рекомендации, а Европейское общество клинической микробиологии и инфекционных заболеваний препятствует профилактике. Гетерогенные выводы из обсервационных исследований и противоречивых международных рекомендаций руководства подразумевают клиническое равновесие. Следовательно, чтобы окончательно определить, является ли профилактика ванкомицина эффективной стратегией для предотвращения RCDI во время повторного воздействия антибиотиков, мы предлагаем рандомизированное двойное слепое исследование, сравнивающее профилактику ванкомицина с плацебо для пациентов с CDI за последние 120 дней, которые повторно экспонируют антибиотики. Предлагаемое исследование будет непосредственно информировать клиническую практику об использовании ванкомицина для профилактики CDI во время повторного воздействия антибиотиков. Ожидается, что результаты будут иметь международное значение, учитывая высокую частоту и экономическую бремя RCDI и потому, что пероральный ванкомицин является недорогим, безопасным и широко доступным.