Sekundær forebyggelse af Clostridioides difficile ved hjælp af vancomycin (SPORES-V)

Clostridioides difficile er en gram-positiv spordannende anaerobe bakterier, der kan forårsage svær diarré gennem colitis. Mens forekomsten af ​​CDI falder i Canada, er det stadig en væsentlig årsag til nosokomiale infektioner. Den årlige forekomst af CDI i Canada er 16.000 tilfælde med 1.300 (8.1%) tilknyttede dødsfald. Estimater antyder, at CDI er forbundet med årlige økonomiske tab på ~ $ 150 millioner i Canada, og at 23% af disse tab kan tilskrives tilbagevendende sager.

På trods af passende behandling oplever ca. 20% af CDI -sager en gentagelse. Tilbagevendende CDI (RCDI) er forbundet med en højere risiko for død end indeksepisoder. Selvom behandlinger som fidaxomicin reducerer tilbagefaldshastigheden for CDI med cirka ~ 10%, forbyder omkostninger og tilgængelighed deres udbredte anvendelse og en betydelig risiko for tilbagefald (10-15%). RCDI er således forbundet med betydelig sygelighed, dødelighed og økonomiske omkostninger, og følgelig er forebyggelse et væsentligt uopfyldt klinisk behov.

Antibiotisk reeksponering efter afslutningen af ​​CDI-behandling er almindelig og er en af ​​de stærkeste risikofaktorer for CDI-tilbagefald. I en undersøgelse af 18.246 indekstilfælde af CDI blev 7.730 geneksponeret til antibiotika inden for 8 uger efter afslutningen af ​​CDI-behandling. Antibiotisk re-eksponering var den stærkeste prediktor for RCDI med et justeret oddsforhold på 3,2 (95% konfidensinterval [95% CI] = 2,9-3,4). Selvom undgåelse af antibiotika efter en indeksepisode af CDI ville være en ideel forebyggelsesstrategi, er det ofte uundgåeligt. Derfor er strategier til at reducere tilbagefaldshastigheden for CDI, der stammer fra antibiotikum-eksponering, af betydelig klinisk interesse.

Patogenesen af ​​RCDI menes at involvere vedvarende C. difficile kolonisering hos en patient med et allerede sårbart mikrobiom, der yderligere forstyrres ved geneksponering til antibiotika. Vancomycin-profylakse er blevet foreslået som en potentiel strategi til at reducere risikoen for RCDI ved at hæmme spredning af C. difficile under antibiotikum-eksponering.

Observationsbevis tyder på, at vancomycin -profylakse kan reducere tilbagefaldshastigheden for CDI. I en canadisk undersøgelse af 551 episoder af CDI med antibiotisk geneksponering oplevede patienter, der modtog vancomycin-profylakse (n = 227, 41,2%) signifikant mindre RCDI efter justering for alder (justeret fareforhold = 0,59, 95% Cl = 0,43-0,80). Denne fordel blev kun identificeret efter tilbagevendende episoder af CDI. Imidlertid er evidensbasen inkonsekvent, da en anden undersøgelse kun fandt en fordel kun hos patienter med en første episode af CDI, og en anden antydede overhovedet ingen fordel. Disse uoverensstemmelser kunne tilskrives forskellige grader af forvirring ved indikation, konstateringsbias, udødelig tidsbias og en konkurrerende risiko for dødelighed, der udelukker faste konklusioner fra observationsundersøgelser.

Et enkelt randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) af primær oral vancomycin-profylakse hos patienter med høj risiko for CDI, og som fortsatte med at modtage systemiske antibiotika demonstrerede fordelen ved forebyggelse af sundhedsindretning CDI (placebo 6/50 [12,0%] versus profylakse 0/50 [0%], P = 0,03). Resultaterne af dette forsøg er begrænset af dets åbne mærker, som kan have ført til konstateringsbias og et ekstremt højt tab til opfølgning (> 50%) for det samlede RCDI-resultat. Ingen RCT'er for vancomycin-profylakse til forebyggelse af RCDI under antibiotikum er blevet offentliggjort til dato. Der er en lille RCT af vancomycin -profylakse versus placebo, randomiseret i et forhold på 2: 1, i gang med en målregistrering på 108 deltagere. Denne RCT bruger en 10-dages fast varighed af oral vancomycin; Imidlertid antyder observationsbevis, at vancomycin -profylakse er mere effektiv, når den gives til ≥50% af varigheden af ​​systemisk antibiotika. Hvis forsøget er negativt, kan dosering baseret på varigheden af ​​antibiotikum-eksponering vise sig at være effektiv. Selvom denne retssag er værdsat, er det endvidere underpowered og usandsynligt at give endelige beviser uanset resultatet.

Retningslinjer er heterogene i deres anbefalinger til vancomycin-profylakse efter antibiotikum om eksponering. Mens American College of Gastroenterology og Ammi Canada anbefaler overvejelse af profylakse, afholder Infektionssygdommen Society of America sig fra at fremsætte en anbefaling, og European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases afskrækker profylakse. Heterogene konklusioner fra observationsundersøgelser og modstridende internationale retningslinjeanbefalinger indebærer klinisk udstyr. Derfor, for definitivt at bestemme, om vancomycin-profylakse er en effektiv strategi til at forhindre RCDI under antibiotisk reeksponering, foreslår vi en randomiseret dobbeltblind undersøgelse, der sammenligner vancomycin-profylakse til placebo til patienter med CDI i de sidste 120 dage, der er geneksponeret til antibiotika. Det foreslåede forsøg vil direkte informere klinisk praksis om brugen af ​​vancomycin til CDI-profylakse under antibiotikum-eksponering. Resultaterne forventes at være af international betydning i betragtning af den høje forekomst og den økonomiske byrde af RCDI, og fordi oral vancomycin er billig, sikker og vidt tilgængelig.