Prevención secundaria de Clostridioides difficile usando vancomicina (SPORES-V)

Clostridioides difficile es una bacteria anaeróbica en formación de esporas gram-positiva que puede causar diarrea severa a través de la colitis. Si bien la incidencia de CDI está disminuyendo en Canadá, sigue siendo una causa importante de infecciones nosocomiales. La incidencia anual de CDI en Canadá es de 16,000 casos con 1,300 (8.1%) muertes asociadas. Las estimaciones sugieren que el CDI está asociado con pérdidas económicas anuales de ~ $ 150 millones en Canadá y que el 23% de estas pérdidas son atribuibles a casos recurrentes.

A pesar del tratamiento apropiado, aproximadamente el 20% de los casos de CDI experimentan una recurrencia. CDI recurrente (RCDI) se asocia con un mayor riesgo de muerte que los episodios de índice. Aunque los tratamientos como la fidaxomicina reducen la tasa de recurrencia de CDI en aproximadamente ~ 10%, el costo y la disponibilidad prohíben su uso generalizado y permanece un riesgo sustancial de recurrencia (10-15%). Por lo tanto, RCDI se asocia con una morbilidad, mortalidad y costo económico significativo, y en consecuencia la prevención es una necesidad clínica sustancialmente insatisfecha.

La reexposición a los antibióticos después de completar el tratamiento con CDI es común y es uno de los factores de riesgo más fuertes para la recurrencia de CDI. En un estudio de 18,246 casos de índice de CDI, 7,730 fueron reexpuestos a antibióticos dentro de las 8 semanas posteriores a la finalización del tratamiento con CDI. La reexposición de antibióticos fue el predictor más fuerte de RCDI con una probabilidad ajustada de 3.2 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%] = 2.9-3.4). Aunque evitar los antibióticos después de un episodio índice de CDI sería una estrategia de prevención ideal, con frecuencia es inevitable. Por lo tanto, las estrategias para reducir la tasa de recurrencia de CDI que surge de la reexposición de antibióticos son de interés clínico significativo.

Se cree que la patogénesis de RCDI implica una colonización persistente de C. difficile en un paciente con un microbioma ya vulnerable que se ve afectado por la reexposición a los antibióticos. La profilaxis de la vancomicina se ha propuesto como una estrategia potencial para reducir el riesgo de RCDI al inhibir la proliferación de C. difficile durante la reexposición a los antibióticos.

La evidencia observacional sugiere que la profilaxis de vancomicina puede reducir la tasa de recurrencia de CDI. En un estudio canadiense de 551 episodios de CDI con reexposición a los antibióticos, los pacientes que recibieron vancomicina profilaxis (n = 227, 41.2%) experimentaron significativamente menos RCDI después de ajustar la edad (relación de riesgo ajustada = 0.59, 95% IC = 0.43-0.80). Este beneficio solo se identificó siguiendo episodios recurrentes de CDI. Sin embargo, la base de evidencia es inconsistente, ya que otro estudio encontró un beneficio solo en pacientes con un primer episodio de CDI y otro sugirió ningún beneficio en absoluto. Estas inconsistencias podrían atribuirse a diversos grados de confusión por indicación, sesgo de verificación, sesgo de tiempo inmortal y un riesgo competidor de mortalidad, lo que impide conclusiones firmes de los estudios de observación.

Un solo ensayo controlado aleatorizado (ECA) de profilaxis de vancomicina oral primaria en pacientes con alto riesgo de CDI y que continuaron recibiendo antibióticos sistémicos demostró beneficio en la prevención del CDI de inicio de atención médica (placebo 6/50 [12.0%] versus profilaxis 0/50 [0%], p = 0.03). Los resultados de esta prueba están limitados por su diseño abierto, lo que puede haber llevado a un sesgo de determinación y una pérdida extremadamente alta para el seguimiento (> 50%) para el resultado general de RCDI. Hasta la fecha, no se han publicado ECA de la profilaxis de vancomicina para la prevención de RCDI durante la reexposición de antibióticos. Hay un pequeño ECA de profilaxis de vancomicina versus placebo, aleatorizado en una relación 2: 1, en curso con una inscripción objetivo de 108 participantes. Este ECA utiliza una duración fija de 10 días de vancomicina oral; Sin embargo, la evidencia observacional sugiere que la profilaxis de la vancomicina es más efectiva cuando se administra durante ≥50% de la duración de los antibióticos sistémicos. Por lo tanto, si el ensayo es negativo, la dosificación basada en la duración de la reexposición de antibióticos podría resultar efectiva. Además, si bien se aprecia este ensayo, es inferior y es poco probable que proporcione evidencia definitiva independientemente del resultado.

Las pautas son heterogéneas en sus recomendaciones para la profilaxis de vancomicina después de la reexposición de antibióticos. Mientras que el Colegio Americano de Gastroenterología y AMMI Canadá recomienda la consideración de la profilaxis, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América se abstiene de hacer una recomendación, y la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas desalientan la profilaxis. Conclusiones heterogéneas de estudios de observación y recomendaciones de guías internacionales conflictivas implica el equilibrio clínico. Por lo tanto, para determinar definitivamente si la profilaxis de la vancomicina es una estrategia eficaz para prevenir RCDI durante la reexposición de antibióticos, proponemos un ensayo doble ciego aleatorizado que compara la profilaxis de vancomicina con placebo para pacientes con CDI en los últimos 120 días que se vuelven a expresar a antibióticos. El ensayo propuesto informará directamente la práctica clínica sobre el uso de vancomicina para la profilaxis de CDI durante la reexposición a los antibióticos. Se espera que los resultados sean de importancia internacional dada la alta incidencia y la carga económica de RCDI y porque la vancomicina oral es económica, segura y ampliamente accesible.