Sekundärprävention von Clostridioides difficile mit Vancomycin (SPORES-V)

Clostridioides difficile ist eine grampositive sporenbildende anaerobe Bakterien, die durch Colitis schweren Durchfall verursachen kann. Während die Inzidenz von CDI in Kanada abnimmt, bleibt sie eine Hauptursache für nosokomiale Infektionen. Die jährliche Inzidenz von CDI in Kanada beträgt 16.000 Fälle mit 1.300 (8,1%) verbundenen Todesfällen. Schätzungen zufolge ist CDI in Kanada mit jährlichen wirtschaftlichen Verlusten von ~ 150 Mio. USD verbunden und 23% dieser Verluste sind auf wiederkehrende Fälle zurückzuführen.

Trotz angemessener Behandlung erfahren ungefähr 20% der CDI -Fälle ein Wiederauftreten. Wiederkehrender CDI (RCDI) ist mit einem höheren Todesrisiko verbunden als Index -Episoden. Obwohl Behandlungen wie Fidaxomicin die Rezidivrate von CDI um ungefähr ~ 10%verringern, verbieten die Kosten und die Verfügbarkeit ihre weit verbreitete Verwendung und ein erhebliches Wiederholungsrisiko (10-15%). Daher ist RCDI mit erheblicher Morbidität, Mortalität und wirtschaftlicher Kosten verbunden, und folglich ist Prävention ein wesentlich ungedeckter klinischer Bedarf.

Die Wiederbelichtung der Antibiotika nach Abschluss der CDI-Behandlung ist häufig und einer der stärksten Risikofaktoren für das Wiederauftreten von CDI. In einer Studie mit 18.246 Indexfällen von CDI wurden 7.730 innerhalb von 8 Wochen nach Abschluss der CDI-Behandlung zu Antibiotika ausgewählt. Die Wiederbelichtung der Antibiotika war der stärkste Prädiktor für RCDI mit einem angepassten Quotenverhältnis von 3,2 (95% Konfidenzintervall [95% CI] = 2,9-3,4). Obwohl die Vermeidung von Antibiotika nach einer Index -Episode von CDI eine ideale Präventionsstrategie wäre, ist sie häufig unvermeidbar. Strategien zur Reduzierung der Rezidivrate von CDIs, die sich aus der Wiederbelichtung von Antibiotika ergeben, sind daher von erheblichem klinischem Interesse.

Es wird angenommen, dass die Pathogenese von RCDI bei einem Patienten mit einem bereits gefährdeten Mikrobiom eine anhaltende C. difficile-Kolonialisierung beinhaltet, die durch die Wiederbelichtung von Antibiotika weiter gestört wird. Die Vancomycin-Prophylaxe wurde als potenzielle Strategie zur Verringerung des RCDI-Risikos durch Hemmung der Proliferation von C. diffricile während der Wiederbelichtung von Antibiotika vorgeschlagen.

Beobachtungsnachweise deuten darauf hin, dass die Vancomycin -Prophylaxe die Rezidivrate von CDI verringern kann. In einer kanadischen Studie mit 551 CDI-Episoden mit Antibiotika-Wiederbelichtung erlebten Patienten, die die Vancomycin-Prophylaxeis erhielten 95% CI = 0,43-0,80). Dieser Nutzen wurde nur nach wiederkehrenden Episoden von CDI identifiziert. Die Evidenzbasis ist jedoch inkonsistent, da eine andere Studie nur bei Patienten mit einer ersten CDI -Episode einen Nutzen fand und ein anderer überhaupt keinen Nutzen vorschlug. Diese Inkonsistenzen könnten auf unterschiedliche Verwirrungsgrade durch Indikation, Ermittlungsverzerrung, unsterbliche Zeitverzerrung und ein konkurrierendes Mortalitätsrisiko zurückzuführen sein, das die festen Schlussfolgerungen aus Beobachtungsstudien ausschließt.

Eine einzelne randomisierte kontrollierte Studie (RCT) der primären oralen Vancomycin-Prophylaxe bei Patienten mit einem hohen CDI-Risiko und der weiteren systemischen Antibiotika zeigte einen Nutzen bei der Vorbeugung von CDI im Gesundheitswesen (Placebo 6/50 [12,0%] gegen Prophylaxis 0/50 [0%], P = 0,03). Die Ergebnisse dieser Studie sind durch das Open-Label-Design begrenzt, der möglicherweise zu einer Ermittlung von Verzerrungen und einem extrem hohen Verlust gegen die Nachuntersuchung (> 50%) für das Gesamt-RCDI-Ergebnis geführt hat. Bisher wurden keine RCTs der Vancomycin-Prophylaxe zur Verhinderung von RCDI während der Wiederbelichtung von Antibiotika veröffentlicht. Es gibt eine kleine RCT der Vancomycin -Prophylaxe gegen Placebo, die in einem Verhältnis von 2: 1 randomisiert wurde, mit einer Zieleinschreibung von 108 Teilnehmern. Dieser RCT verwendet eine 10-tägige feste Dauer von oralem Vancomycin; Beobachtungsnachweise deuten jedoch darauf hin, dass die Vancomycin -Prophylaxe effektiver ist, wenn sie für ≥ 50% der Dauer systemischer Antibiotika angegeben sind. Wenn der Versuch negativ ist, kann sich die Dosierung basierend auf der Dauer der Wiederbelichtung von Antibiotika als wirksam erweisen. Während dieser Versuch geschätzt wird, ist es jedoch unterverletzt und ist unwahrscheinlich, dass es unabhängig vom Ergebnis endgültige Beweise liefert.

Die Richtlinien sind in ihren Empfehlungen für die Vancomycin-Prophylaxe nach der Wiederbelichtung der Antibiotika heterogen. Während das American College of Mastroenterology und Ammi Canada die Prophylaxe berücksichtigen, unterlassen die Infectious Disease Society of America eine Empfehlung, und die Europäische Gesellschaft für klinische Mikrobiologie und Infektionskrankheiten räumt die Prophylaxe ab. Heterogene Schlussfolgerungen aus Beobachtungsstudien und widersprüchlichen internationalen Richtlinienempfehlungen impliziert klinische Ausrüstung. Um definitiv zu bestimmen, ob die Vancomycin-Prophylaxe eine wirksame Strategie zur Verhinderung von RCDI während der Wiederbelichtung von Antibiotika ist, schlagen wir eine randomisierte Doppelblindstudie vor, in der die Vancomycin-Prophylaxe mit Placebo für Patienten mit CDI verglichen wird. Die vorgeschlagene Studie wird die klinische Praxis direkt über die Verwendung von Vancomycin zur CDI-Prophylaxe während der Wiederbelichtung von Antibiotika informieren. Es wird erwartet, dass die Ergebnisse angesichts der hohen Inzidenz und der wirtschaftlichen Belastung durch RCDI von internationaler Bedeutung sind und dass orales Vancomycin kostengünstig, sicher und weit verbreitet ist.