Secundaire preventie van Clostridioides difficile met behulp van vancomycine (SPORES-V)

Clostridioides difficile is een grampositieve spore-vormende anaërobe bacteriën die ernstige diarree kunnen veroorzaken door colitis. Hoewel de incidentie van CDI in Canada afneemt, blijft het een belangrijke oorzaak van nosocomiale infecties. De jaarlijkse incidentie van CDI in Canada is 16.000 gevallen met 1.300 (8,1%) bijbehorende sterfgevallen. Schattingen suggereren dat CDI wordt geassocieerd met jaarlijkse economische verliezen van ~ $ 150 miljoen in Canada en dat 23% van deze verliezen te wijten is aan terugkerende gevallen.

Ondanks de juiste behandeling ervaart ongeveer 20% van de CDI -gevallen een herhaling. Terugkerende CDI (RCDI) wordt geassocieerd met een hoger risico op overlijden dan indexafleveringen. Hoewel behandelingen zoals fidaxomicine het recidiefpercentage van CDI met ongeveer ~ 10%verminderen, verbieden kosten en beschikbaarheid hun wijdverbreide gebruik en blijft een aanzienlijk risico op recidief (10-15%). RCDI wordt dus geassocieerd met aanzienlijke morbiditeit, mortaliteit en economische kosten, en bijgevolg is preventie een substantieel onvervulde klinische behoefte.

Antibiotische herblootstelling na voltooiing van de CDI-behandeling is gebruikelijk en is een van de sterkste risicofactoren voor CDI-recidief. In een studie van 18.246 indexgevallen van CDI werden 7.730 opnieuw blootgesteld aan antibiotica binnen 8 weken na voltooiing van de CDI-behandeling. Antibiotische herblootstelling was de sterkste voorspeller van RCDI met een aangepaste odds ratio van 3,2 (95% betrouwbaarheidsinterval [95% BI] = 2,9-3,4). Hoewel het vermijden van antibiotica na een indexaflevering van CDI een ideale preventiestrategie zou zijn, is het vaak onvermijdelijk. Daarom zijn strategieën om het recidiefpercentage van CDI te verminderen dat voortvloeit uit antibiotica-herhaling van aanzienlijk klinisch belang.

Men denkt dat de pathogenese van RCDI aanhoudende C. difficile-kolonisatie met zich meebrengt bij een patiënt met een al kwetsbaar microbioom dat verder wordt verstoord door opnieuw blootstelling aan antibiotica. Vancomycine-profylaxe is voorgesteld als een potentiële strategie om het risico op RCDI te verminderen door de proliferatie van C. difficile te remmen tijdens antibiotische herblootstelling.

Observationeel bewijs suggereert dat vancomycine profylaxe de herhalingspercentage van CDI kan verminderen. In een Canadese studie van 551 afleveringen van CDI met antibiotische herblootstelling ervaren patiënten die vancomycine profylaxe ontvingen (n = 227, 41,2%) significant minder RCDI na correctie voor leeftijd (aangepaste hazard ratio = 0,59, 95% BI = 0,43-0,80). Dit voordeel werd alleen geïdentificeerd na terugkerende afleveringen van CDI. De bewijsbasis is echter inconsistent, omdat een andere studie alleen een voordeel vond bij patiënten met een eerste aflevering van CDI en een ander suggereerde helemaal geen voordeel. Deze inconsistenties kunnen te wijten zijn aan verschillende mate van verwarring door indicatie, vooringenomenheid, onsterfelijke vooringenomenheid, en een concurrerend risico op sterfte, die conclusies uit de onderneming uit observatiestudies uitsluiten.

Een enkele gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) van primaire orale vancomycine-profylaxe bij patiënten met een hoog risico op CDI en die systemische antibiotica bleef ontvangen, toonde voordeel aan bij het voorkomen van CDI in de gezondheidszorg (placebo 6/50 [12,0%] versus profylaxis 0/50 [0%], p = 0,03). De resultaten van deze studie worden beperkt door het open-labelontwerp dat mogelijk heeft geleid tot vooringenomenheid en een extreem hoog verlies voor follow-up (> 50%) voor de totale RCDI-uitkomst. Er zijn tot op heden geen RCT's van vancomycine profylaxe voor de preventie van RCDI tijdens antibioticum herblootstelling gepubliceerd. Er is één kleine RCT van vancomycine profylaxe versus placebo, gerandomiseerd in een 2: 1 -verhouding, aan de gang met een doelinschrijving van 108 deelnemers. Deze RCT gebruikt een vaste duur van 10 dagen van orale vancomycine; Observationeel bewijs suggereert echter dat vancomycine profylaxe effectiever is wanneer gegeven voor ≥50% van de duur van systemische antibiotica. Dus als de proef negatief is, kan dosering op basis van de duur van antibioticum herblootstelling effectief blijken te zijn. Verder, hoewel deze proef wordt gewaardeerd, is het te weinig en onwaarschijnlijk dat het definitief bewijs levert, ongeacht het resultaat.

Richtlijnen zijn heterogeen in hun aanbevelingen voor vancomycine-profylaxe na antibiotische herblootstelling. Terwijl het American College of Gastroenterology en Ammi Canada de overweging van profylaxe aanbevelen, onthouden de Infectious Disease Society of America af van het doen van een aanbeveling, en de European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases ontmoedigen profylaxie. Heterogene conclusies van observationele studies en conflicterende aanbevelingen voor internationale richtlijn impliceert klinische apparatuur. Daarom, om definitief te bepalen of vancomycine-profylaxe een effectieve strategie is om RCDI te voorkomen tijdens antibiotische herblootstelling, stellen we een gerandomiseerde dubbelblinde studie voor die vancomycine profylaxe vergelijken met placebo voor patiënten met CDI met CDI in de afgelopen 120 dagen die opnieuw worden blootgesteld aan antibiotica. De voorgestelde studie zal de klinische praktijk rechtstreeks informeren over het gebruik van vancomycine voor CDI-profylaxe tijdens antibiotische herblootstelling. De resultaten zullen naar verwachting van internationaal belang zijn, gezien de hoge incidentie en economische last van RCDI en omdat orale vancomycine goedkoop, veilig en wijd toegankelijk is.