Prevenção secundária de Clostridioides difficile usando vancomicina (SPORES-V)

Clostridioides difficile é uma bactéria anaeróbica formadora de esporos gram-positiva que pode causar diarréia grave através da colite. Enquanto a incidência de CDI está diminuindo no Canadá, continua sendo uma das principais causas de infecções nosocomiais. A incidência anual de CDI no Canadá é de 16.000 casos com 1.300 (8,1%) mortes associadas. As estimativas sugerem que o CDI está associado a perdas econômicas anuais de ~ US $ 150 milhões no Canadá e que 23% dessas perdas são atribuíveis a casos recorrentes.

Apesar do tratamento apropriado, aproximadamente 20% dos casos de CDI experimentam uma recorrência. O CDI recorrente (RCDI) está associado a um maior risco de morte do que os episódios de índice. Embora os tratamentos como fidaxomicina reduzem a taxa de recorrência do CDI em aproximadamente ~ 10%, o custo e a disponibilidade proíbem seu uso generalizado e um risco substancial de recorrência permanece (10-15%). Assim, o RCDI está associado a morbidade significativa, mortalidade e custo econômico, e consequentemente a prevenção é uma necessidade clínica substancialmente não atendida.

A re-exposição de antibióticos após a conclusão do tratamento com CDI é comum e é um dos fatores de risco mais fortes para a recorrência do CDI. Em um estudo de 18.246 casos de índice de CDI, 7.730 foram reexpostos a antibióticos dentro de 8 semanas após a conclusão do tratamento com CDI. A reexposição antibiótica foi o preditor mais forte do RCDI com uma razão de chances ajustada de 3,2 (intervalo de confiança de 95% [IC 95%] = 2,9-3,4). Embora a prevenção de antibióticos após um episódio de índice de CDI seja uma estratégia de prevenção ideal, é frequentemente inevitável. Portanto, as estratégias para reduzir a taxa de recorrência de CDI decorrentes da reexposição de antibióticos são de interesse clínico significativo.

Pensa-se que a patogênese do RCDI envolva a colonização persistente de C. difficile em um paciente com um microbioma já vulnerável que é ainda mais interrompido pela reexposição a antibióticos. A profilaxia da vancomicina foi proposta como uma estratégia potencial para reduzir o risco de RCDI, inibindo a proliferação de C. difficile durante a reexposição antibiótica.

Evidências observacionais sugerem que a profilaxia da vancomicina pode reduzir a taxa de recorrência do CDI. Em um estudo canadense de 551 episódios de CDI com reexposição antibiótica, os pacientes que receberam profilaxia da vancomicina (n = 227, 41,2%) sofreram significativamente menos RCDI após o ajuste da idade (taxa de risco ajustada = 0,59, IC 95% = 0,43-0,80). Esse benefício foi identificado apenas após episódios recorrentes de CDI. No entanto, a base de evidências é inconsistente, pois outro estudo encontrou um benefício apenas em pacientes com um primeiro episódio de CDI e outro sugeriu nenhum benefício. Essas inconsistências podem ser atribuídas a graus variados de confusão por indicação, viés de verificação, viés de tempo imortal e um risco concorrente de mortalidade, que impede conclusões firmes de estudos observacionais.

Um único estudo controlado randomizado (ECR) da profilaxia oral primária de vancomicina em pacientes com alto risco de CDI e que continuou a receber antibióticos sistêmicos demonstrou benefício na prevenção de CDI de início da saúde (placebo 6/50 [12,0%] versus profilaxia 0/50 [0%], P = 0.03). Os resultados deste estudo são limitados por seu design de rótulo aberto, que pode ter levado a viés de determinar e uma perda extremamente alta para acompanhamento (> 50%) para o resultado geral do RCDI. Nenhum ECR de profilaxia de vancomicina para a prevenção do RCDI durante a reexposição de antibióticos foi publicado até o momento. Há um pequeno ECR de profilaxia da vancomicina versus placebo, randomizado em uma proporção de 2: 1, em andamento com uma inscrição alvo de 108 participantes. Este ECR usa uma duração fixa de 10 dias de vancomicina oral; No entanto, evidências observacionais sugerem que a profilaxia da vancomicina é mais eficaz quando administrada por ≥50% da duração dos antibióticos sistêmicos. Assim, se o estudo for negativo, a dosagem com base na duração da reexposição de antibióticos poderá ser eficaz. Além disso, embora este julgamento seja apreciado, é pouco poderoso e improvável que forneça evidências definitivas, independentemente do resultado.

As diretrizes são heterogêneas em suas recomendações para a profilaxia da vancomicina após a reexposição de antibióticos. Enquanto o Colégio Americano de Gastroenterologia e Ammi Canadá recomenda a consideração da profilaxia, a Sociedade de Doenças Infecciosas da América abstenha -se de fazer uma recomendação, e a Sociedade Europeia de Microbiologia Clínica e doenças Infecciosas desencoraja a profilaxia. Conclusões heterogêneas de estudos observacionais e recomendações de diretrizes internacionais conflitantes implica equipamento clínico. Portanto, para determinar definitivamente se a profilaxia da vancomicina é uma estratégia eficaz para impedir o RCDI durante a reexposição antibiótica, propomos um estudo randomizado duplo-cego comparando a profilaxia da vancomicina ao placebo para pacientes com CDI nos últimos 120 dias que são reexpostos a antibióticos. O estudo proposto informará diretamente a prática clínica sobre o uso de vancomicina para profilaxia de CDI durante a reexposição antibiótica. Espera -se que os resultados sejam de importância internacional, dada a alta incidência e a carga econômica do RCDI e porque a vancomicina oral é barata, segura e amplamente acessível.