Prévention secondaire des clostridioides difficile à l'aide de la vancomycine (SPORES-V)

Clostridioides difficile est une bactérie anaérobie de spores gram-positives qui peut provoquer une diarrhée sévère par la colite. Bien que l'incidence du CDI diminue au Canada, elle reste une cause majeure des infections nosocomiales. L'incidence annuelle de CDI au Canada est de 16 000 cas avec 1 300 (8,1%) décès associés. Les estimations suggèrent que le CDI est associé à des pertes économiques annuelles de ~ 150 millions de dollars au Canada et que 23% de ces pertes sont attribuables à des cas récurrents.

Malgré un traitement approprié, environ 20% des cas de CDI connaissent une récidive. Le CDI récurrent (RCDI) est associé à un risque plus élevé de décès que les épisodes d'index. Bien que des traitements tels que la fidaxomicine réduisent le taux de récidive de CDI d'environ 10%, le coût et la disponibilité interdisent leur utilisation généralisée et un risque substantiel de récidive demeure (10-15%). Ainsi, le RCDI est associé à une morbidité, une mortalité et un coût économique significatifs, et par conséquent la prévention est un besoin clinique substantiellement non satisfait.

La réexposition aux antibiotiques après l'achèvement du traitement du CDI est courante et est l'un des facteurs de risque les plus forts de récidive du CDI. Dans une étude de 18 246 cas d'index de CDI, 7 730 ont été réexposés aux antibiotiques dans les 8 semaines suivant l'achèvement du traitement par CDI. La réexposition aux antibiotiques était le prédicteur le plus fort de RCDI avec un rapport de cotes ajusté de 3,2 (intervalle de confiance à 95% [IC à 95%] = 2,9-3,4). Bien que l'évitement des antibiotiques après un épisode d'index de CDI soit une stratégie de prévention idéale, elle est souvent inévitable. Par conséquent, les stratégies pour réduire le taux de récidive de CDI résultant de la réexposition aux antibiotiques sont d'un intérêt clinique important.

On pense que la pathogenèse du RCDI implique une colonisation persistante de C. difficile chez un patient avec un microbiome déjà vulnérable qui est encore perturbé par la réexposition aux antibiotiques. La prophylaxie de la vancomycine a été proposée comme stratégie potentielle pour réduire le risque de RCDI en inhibant la prolifération de C. difficile pendant la réexposition aux antibiotiques.

Des preuves observationnelles suggèrent que la prophylaxie de la vancomycine peut réduire le taux de récidive du CDI. Dans une étude canadienne de 551 épisodes de CDI par réexposition aux antibiotiques, les patients qui ont reçu une prophylaxie de vancomycine (n = 227, 41,2%) ont connu beaucoup moins de RCDI après ajustement pour l'âge (rapport de risque ajusté = 0,59, IC à 95% = 0,43-0,80). Cet avantage n'a été identifié qu'après des épisodes récurrents de CDI. Cependant, la base de preuves est incohérente, car une autre étude n'a trouvé un avantage que chez les patients avec un premier épisode de CDI et un autre n'a suggéré aucun avantage. Ces incohérences pourraient être attribuables à divers degrés de confusion par indication, biais de vérification, biais de temps immortel et risque concurrent de mortalité, ce qui empêche les conclusions ferme des études observationnelles.

Un seul essai contrôlé randomisé (RCT) de la prophylaxie primaire de la vancomycine orale chez les patients à haut risque de CDI et qui a continué à recevoir des antibiotiques systémiques a démontré un avantage dans la prévention de la prophylaxie des soins de santé (0%], P = 0,03). Les résultats de cet essai sont limités par sa conception ouverte qui peut avoir conduit à un biais de constatation et à une perte extrêmement élevée au suivi (> 50%) pour le résultat global du RCDI. Aucune ECR de prophylaxie de la vancomycine pour la prévention du RCDI lors de la réexposition aux antibiotiques n'a été publiée à ce jour. Il y a un petit RCT de la prophylaxie de la vancomycine en fonction du placebo, randomisé dans un rapport 2: 1, en cours avec une inscription cible de 108 participants. Ce RCT utilise une durée fixe de 10 jours de vancomycine orale; Cependant, des preuves d'observation suggèrent que la prophylaxie de la vancomycine est plus efficace lorsqu'elle est donnée pour ≥50% de la durée des antibiotiques systémiques. Ainsi, si l'essai est négatif, le dosage basé sur la durée de la réexposition aux antibiotiques pourrait s'avérer efficace. De plus, bien que ce procès soit apprécié, il est sous-alimenté et peu susceptible de fournir des preuves définitives quel que soit le résultat.

Les directives sont hétérogènes dans leurs recommandations pour la prophylaxie de la vancomycine après une réexposition aux antibiotiques. Alors que l'American College of Gastroenterology et AMMI Canada recommandent la considération de la prophylaxie, la Société infectieuse des maladies d'Amérique s'abstient de faire une recommandation et la Société européenne de microbiologie clinique et de maladies infectieuses décourage la prophylaxie. Les conclusions hétérogènes des études d'observation et des recommandations de lignes directrices internationales conflictuelles impliquent un équilibre clinique. Par conséquent, pour déterminer définitivement si la prophylaxie de la vancomycine est une stratégie efficace pour prévenir le RCDI lors de la réexposition aux antibiotiques, nous proposons un essai randomisé en double aveugle comparant la prophylaxie de la vancomycine au placebo pour les patients atteints de CDI ces 120 derniers jours qui sont réexposés aux antibiotiques. L'essai proposé informera directement la pratique clinique sur l'utilisation de la vancomycine pour la prophylaxie du CDI lors de la réexposition aux antibiotiques. Les résultats devraient avoir une importance internationale étant donné l'incidence élevée et le fardeau économique du RCDI et parce que la vancomycine orale est peu coûteuse, sûre et largement accessible.