Sekundární prevence Clostridioides difficile pomocí vankomycinu (SPORES-V)

Clostridioides difficile je grampozitivní anaerobní bakterie vytvářející spóry, které mohou způsobit vážný průjem prostřednictvím kolitidy. Zatímco výskyt CDI v Kanadě klesá, zůstává hlavní příčinou nozokomiálních infekcí. Roční výskyt CDI v Kanadě je 16 000 případů s 1300 (8,1%) souvisejícími úmrtími. Odhady naznačují, že CDI je spojeno s ročními ekonomickými ztrátami ~ 150 milionů USD v Kanadě a že 23% z těchto ztrát lze přičíst opakujícím se případům.

Navzdory vhodné léčbě přibližně 20% případů CDI zažívá recidivu. Opakující se CDI (RCDI) je spojeno s vyšším rizikem smrti než indexové epizody. Ačkoli léčby, jako je fidaxomicin, snižují míru recidivy CDI přibližně o ~ 10%, náklady a dostupnost zakazují jejich rozšířené použití a značné riziko recidivy zůstává (10–15%). RCDI je tedy spojena s významnou morbiditou, úmrtností a ekonomickými náklady, a proto je prevence v podstatě neuspokojená klinická potřeba.

Antibiotická re-expozice po dokončení léčby CDI je běžná a je jedním z nejsilnějších rizikových faktorů pro recidivu CDI. Ve studii 18 246 případů indexu CDI bylo 7 730 znovu vystaveno antibiotikům do 8 týdnů po dokončení léčby CDI. Antibiotická reexpozice byla nejsilnějším prediktorem RCDI s upraveným poměrem pravděpodobnosti 3,2 (95% interval spolehlivosti [95% CI] = 2,9-3,4). Ačkoli vyhýbání se antibiotik po indexové epizodě CDI by bylo ideální strategií prevence, je často nevyhnutelné. Strategie ke snížení míry recidivy CDI vyplývající z re-expozice antibiotiky jsou proto významné klinické zájem.

Předpokládá se, že patogeneze RCDI zahrnuje přetrvávající kolonizaci C. difficile u pacienta s již zranitelným mikrobiomem, který je dále narušen opětovným expozicí antibiotik. Profylaxe vankomycinu byla navržena jako potenciální strategie ke snížení rizika RCDI inhibicí proliferace C. difficile během re-expozice antibiotik.

Observační důkazy naznačují, že profylaxe vankomycinu může snížit míru recidivy CDI. V kanadské studii 551 epizod CDI s antibiotickou re-expozicí, pacienti, kteří dostávali profylaxi vankomycinu (n = 227, 41,2%), zažili významně méně RCDI po úpravě věku (upravený poměr rizika = 0,59,, “ 95% CI = 0,43-0,80). Tato výhoda byla identifikována pouze po opakovaných epizodách CDI. Důkazní základna je však nekonzistentní, protože další studie zjistila výhodu pouze u pacientů s první epizodou CDI a další nenavrhovala vůbec žádný přínos. Tyto nekonzistence lze přičíst různým stupněm matoucího indikací, zaujatosti zjištění, nesmrtelné časové zkreslení a konkurenčním rizikem úmrtnosti, které vylučují pevné závěry v observačních studiích.

Jediná randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) primární profylaxe perorálního vankomycinu u pacientů s vysokým rizikem CDI a která pokračovala v přijímání systémových antibiotik prokázala přínos při prevenci CDI na zdravotní péči (placebo 6/50 [12,0%] versus proroxy [0%], P = 0,03). Výsledky této studie jsou omezeny jeho návrhem otevřené značky, která mohla vést k zaujatosti zjišťování a extrémně vysoké ztrátě pro sledování (> 50%) pro celkový výsledek RCDI. Dosud nebyly zveřejněny žádné RCT profylaxe vankomycinu pro prevenci RCDI během opětovného expozice antibiotik. Existuje jeden malý RCT profylaxe vankomycinu versus placebo, randomizovaný v poměru 2: 1, probíhá s cílovým zápisem 108 účastníků. Tento RCT používá 10denní pevnou dobu trvání perorálního vankomycinu; Observační důkazy však naznačují, že profylaxe vankomycinu je účinnější, pokud je podávána po dobu ≥ 50% trvání systémových antibiotik. Pokud je tedy studie negativní, může se dávkování na základě trvání re-expozice antibiotiky ukázat jako účinné. Dále, zatímco je tento soud oceněn, je nedostatečné a nepravděpodobné poskytnout definitivní důkazy bez ohledu na výsledek.

Pokyny jsou heterogenní ve svých doporučeních pro profylaxi vankomycinu po opětovné expozici antibiotik. Zatímco americká vysoká škola gastroenterologie a Ammi Kanada doporučují zvážení profylaxe, Infekční nemoc Ameriky se zdrží doporučení a Evropská společnost pro klinickou mikrobiologii a infekční choroby odrazuje profylaxi. Heterogenní závěry z observačních studií a konfliktních mezinárodních doporučení pro pokyny znamenají klinické vybavení. Proto, abychom definitivně určili, zda je vankomycin profylaxe účinnou strategií, jak zabránit RCDI během reexpozice antibiotiky, navrhujeme randomizovanou dvojitě zaslepenou studii srovnávající profylaxi vancomycinu s placebem pro pacienty s CDI za posledních 120 dní, které jsou re-vyxponovány k antibiotice. Navrhovaná studie bude přímo informovat o klinické praxi o použití vankomycinu pro profylaxi CDI během reexpozice antibiotik. Očekává se, že výsledky budou mít mezinárodní význam vzhledem k vysokému výskytu a ekonomické zátěži RCDI a protože orální vankomycin je levný, bezpečný a široce přístupný.