Prevenzione secondaria di Clostridiides Difficile usando la vancomicina (SPORES-V)

Clostridiides difficile è un batterio anaerobico che forma gram-positivo che può causare una diarrea grave attraverso la colite. Mentre l'incidenza del CDI sta diminuendo in Canada, rimane una delle principali cause di infezioni nosocomiali. L'incidenza annuale di CDI in Canada è di 16.000 casi con decessi associati a 1.300 (8,1%). Le stime suggeriscono che il CDI è associato a perdite economiche annuali di ~ 150 milioni di dollari in Canada e che il 23% di queste perdite è attribuibile a casi ricorrenti.

Nonostante il trattamento adeguato, circa il 20% dei casi di CDI presenta una ricorrenza. CDI ricorrente (RCDI) è associato a un rischio di morte più elevato rispetto agli episodi di indice. Sebbene i trattamenti come la fidaxomicina riducono il tasso di ricorrenza di CDI di circa ~ 10%, il costo e la disponibilità vietano il loro uso diffuso e rimane un rischio sostanziale di recidiva (10-15%). Pertanto, l'RCDI è associato a una significativa morbilità, mortalità e costi economici e di conseguenza la prevenzione è un bisogno clinico sostanzialmente insoddisfatto.

La riesposizione agli antibiotici dopo il completamento del trattamento CDI è comune ed è uno dei più forti fattori di rischio per la ricorrenza CDI. In uno studio su 18.246 casi di indice di CDI, 7.730 sono stati riestrati agli antibiotici entro 8 settimane dal completamento del trattamento CDI. La riesposizione antibiotica era il predittore più forte di RCDI con un rapporto di probabilità adeguato di 3,2 (intervallo di confidenza al 95% [IC 95%] = 2,9-3,4). Sebbene l'evitamento degli antibiotici dopo un episodio indice di CDI sarebbe una strategia di prevenzione ideale, è spesso inevitabile. Pertanto, le strategie per ridurre il tasso di ricorrenza di CDI derivanti dalla riesposizione agli antibiotici sono di significativo interesse clinico.

Si pensa che la patogenesi di RCDI implichi una persistente colonizzazione di C. difficile in un paziente con un microbioma già vulnerabile che viene ulteriormente interrotto dalla riesposizione agli antibiotici. La profilassi della vancomicina è stata proposta come una potenziale strategia per ridurre il rischio di RCDI inibendo la proliferazione di C. difficile durante la riesposizione agli antibiotici.

Le prove osservazionali suggeriscono che la profilassi della vancomicina può ridurre il tasso di ricorrenza del CDI. In uno studio canadese su 551 episodi di CDI con riesposizione antibiotica, i pazienti che hanno ricevuto la profilassi della vancomicina (n = 227, 41,2%) hanno sperimentato significativamente meno RCDI dopo aver regolato per l'età (rapporto di rischio adeguato = 0,59, IC al 95% = 0,43-0,80). Questo vantaggio è stato identificato solo dopo episodi ricorrenti di CDI. Tuttavia, la base di prove è incoerente, poiché un altro studio ha trovato un beneficio solo nei pazienti con un primo episodio di CDI e un altro ha suggerito alcun beneficio. Queste incoerenze potrebbero essere attribuibili a vari gradi di confusione per indicazione, pregiudizio di accertamento, distorsione del tempo immortale e un rischio concorrente di mortalità, che precludono conclusioni aziendali da studi osservazionali.

Un singolo studio controllato randomizzato (RCT) di profilassi di vancomicina orale primaria in pazienti ad alto rischio di CDI e che hanno continuato a ricevere antibiotici sistemici hanno dimostrato un beneficio nella prevenzione del CDI ad insorgenza sanitaria (placebo 6/50 [12,0%] contro propilassi 0/50 [0%], p = 0,03). I risultati di questo studio sono limitati dal suo design in aperto, che potrebbe aver portato a un pregiudizio di accertamento e una perdita estremamente elevata al follow-up (> 50%) per il risultato complessivo di RCDI. Fino ad oggi non sono stati pubblicati RCT di profilassi della vancomicina per la prevenzione di RCDI durante la riesposizione antibiotica. Esiste un piccolo RCT di profilassi della vancomicina rispetto al placebo, randomizzato in un rapporto 2: 1, in corso con un'iscrizione target di 108 partecipanti. Questo RCT utilizza una durata fissa di 10 giorni di vancomicina orale; Tuttavia, l'evidenza osservazionale suggerisce che la profilassi della vancomicina è più efficace se somministrata per ≥50% della durata degli antibiotici sistemici. Pertanto, se lo studio è negativo, il dosaggio in base alla durata della riesposizione antibiotica potrebbe rivelarsi efficace. Inoltre, sebbene questo studio sia apprezzato, è sottodimensionato e improbabile che fornisca prove definitive indipendentemente dal risultato.

Le linee guida sono eterogenee nelle loro raccomandazioni per la profilassi della vancomicina a seguito di riesposizione antibiotica. Mentre l'American College of Gastroenterology e Ammi Canada raccomandano considerazione della profilassi, la infettiva Disease Society of America si astiene dal fare una raccomandazione e la Società europea di microbiologia clinica e malattie infettive scoraggiano la profilassi. Conclusioni eterogenee da studi osservazionali e raccomandazioni sulle linee guida internazionali in conflitto implicano l'equipaggiamento clinico. Pertanto, per determinare in modo definitivo se la profilassi della vancomicina è una strategia efficace per prevenire l'RCDI durante la riesposizione antibiotica, proponiamo uno studio randomizzato in doppio cieco che confronta la profilassi della vancomicina con il placebo per i pazienti con CDI negli ultimi 120 giorni che sono riestrati agli antibiotici. Lo studio proposto informerà direttamente la pratica clinica sull'uso della vancomicina per la profilassi CDI durante la riesposizione antibiotica. I risultati dovrebbero essere di importanza internazionale, data l'elevata incidenza e l'onere economico di RCDI e perché la vancomicina orale è economica, sicura e ampiamente accessibile.