Sekundær forebygging av Clostridioides difficile ved bruk av vankomycin (SPORES-V)

Clostridioides difficile er en gram-positiv spore-dannende anaerobe bakterier som kan forårsake alvorlig diaré gjennom kolitt. Mens forekomsten av CDI synker i Canada, er det fortsatt en viktig årsak til nosokomiale infeksjoner. Den årlige forekomsten av CDI i Canada er 16 000 tilfeller med 1.300 (8,1%) tilknyttede dødsfall. Anslag antyder at CDI er assosiert med årlige økonomiske tap på ~ $ 150 millioner i Canada og at 23% av disse tapene kan tilskrives tilbakevendende saker.

Til tross for passende behandling opplever omtrent 20% av CDI -tilfellene en gjentakelse. Gjentagende CDI (RCDI) er assosiert med en høyere risiko for død enn indeksepisoder. Selv om behandlinger som fidaxomicin reduserer tilbakefallshastigheten til CDI med omtrent ~ 10%, forbyr kostnad og tilgjengelighet deres utbredte bruk og en betydelig risiko for tilbakefall gjenstår (10-15%). Dermed er RCDI assosiert med betydelig sykelighet, dødelighet og økonomiske kostnader, og følgelig er forebygging et vesentlig uoppfylt klinisk behov.

Antibiotisk re-eksponering etter fullføring av CDI-behandling er vanlig og er en av de sterkeste risikofaktorene for CDI-tilbakefall. I en studie av 18 246 indekstilfeller av CDI ble 7 730 eksponert på antibiotika innen 8 uker etter fullføring av CDI-behandling. Antibiotisk re-eksponering var den sterkeste prediktoren for RCDI med et justert oddsforhold på 3,2 (95% konfidensintervall [95% CI] = 2,9-3,4). Selv om unngåelse av antibiotika etter en indeksepisode av CDI ville være en ideell forebyggingsstrategi, er den ofte uunngåelig. Derfor er strategier for å redusere tilbakefallshastigheten til CDI som oppstår fra antibiotika-eksponering av betydelig klinisk interesse.

Patogenesen av RCDI antas å involvere vedvarende C. difficile kolonisering hos en pasient med et allerede sårbart mikrobiom som blir ytterligere forstyrret ved gjeneksponering for antibiotika. Vancemycin-profylakse er blitt foreslått som en potensiell strategi for å redusere risikoen for RCDI ved å hemme spredningen av C. difficile under antibiotika-eksponering.

Observasjonsbevis tyder på at vankomycin profylakse kan redusere tilbakefallshastigheten til CDI. I en kanadisk studie av 551 episoder av CDI med antibiotika-eksponering, opplevde pasienter som fikk vankomycin profylakse (n = 227, 41,2%) betydelig mindre RCDI etter justering for alder (justert fareforhold = 0,59, 95% CI = 0,43-0,80). Denne fordelen ble bare identifisert etter tilbakevendende episoder av CDI. Imidlertid er bevisbasen inkonsekvent, ettersom en annen studie fant en fordel bare hos pasienter med en første episode av CDI og en annen antydet ingen fordel i det hele tatt. Disse uoverensstemmelsene kan tilskrives ulik grad av forvirring ved indikasjon, konstatering av skjevhet, udødelig tid skjevhet og en konkurrerende risiko for dødelighet, som utelukker faste konklusjoner fra observasjonsstudier.

En enkelt randomisert kontrollert studie (RCT) av primær oral vancomycin-profylakse hos pasienter med høy risiko for CDI og som fortsatte å motta systemisk antibiotika, viste fordel i forebygging av CDI i helsevesenet (placebo 6/50 [12,0%] versus profylaxis 0/50 [0%], p = 0,03 33%. Resultatene av denne studien er begrenset av dens åpne label-design som kan ha ført til konstateringskjevhet og et ekstremt høyt tap for oppfølging (> 50%) for det samlede RCDI-utfallet. Ingen RCT-er av vankomycinprofylakse for forebygging av RCDI under antibiotika-eksponering har blitt publisert til dags dato. Det er en liten RCT av vankomycin profylakse kontra placebo, randomisert i et forhold på 2: 1, pågående med en målinnmelding på 108 deltakere. Denne RCT bruker en 10-dagers fast varighet av oralt vankomycin; Observasjonsbevis tyder imidlertid på at vankomycinprofylakse er mer effektivt når det gis for ≥50% av varigheten av systemiske antibiotika. Således, hvis forsøket er negativ, kan dosering basert på varigheten av antibiotika-eksponering vise seg å være effektiv. Selv om denne rettssaken blir verdsatt, er den underkraftig og usannsynlig å gi definitive bevis uavhengig av resultatet.

Retningslinjer er heterogene i sine anbefalinger for vankomycinprofylakse etter antibiotika-eksponering. Mens American College of Gastroenterology og AMMI Canada anbefaler vurdering av profylakse, avstår Infectious Disease Society of America fra å komme med en anbefaling, og European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases fraråder profylakse. Heterogene konklusjoner fra observasjonsstudier og motstridende internasjonale retningslinjeanbefalinger innebærer klinisk utstyr. For å definitivt avgjøre om vankomycin-profylakse er en effektiv strategi for å forhindre RCDI under antibiotika-eksponering, foreslår vi en randomisert dobbeltblind studie som sammenligner vankomycin profylakse til placebo for pasienter med CDI de siste 120 dagene som er re-eksponert til antibiotika. Den foreslåtte studien vil direkte informere klinisk praksis om bruk av vankomycin for CDI-profylakse under antibiotika-eksponering. Resultatene forventes å være av internasjonal betydning gitt den høye forekomsten og den økonomiske belastningen av RCDI og fordi oral vankomycin er billig, trygt og allment tilgjengelig.