血管イベントを軽減するための脳卒中後のリハビリテーション開始の評価 (PRESERVE)

脳卒中は依然として世界で第 2 位の成人の死亡原因であり、生活の質が低下している一方で、急性期医療の進歩とリスク階層化の改善により、死亡率と障害は年々減少しています (1)。 虚血性脳卒中は、脳内の動脈の血流の遮断によって引き起こされる、最も一般的な脳卒中サブタイプです。 血流の回復を目的とした血行再建介入には、静脈内血栓溶解療法や血管内血栓除去術が含まれており、早期に発症した患者に対して禁忌なしに迅速に実施すると、長期障害の可能性を軽減できるという証拠があります(2-4)。 伝統的に、機能的自立は脳卒中後 90 日目に修正ランキン スケール (mRS) を使用して測定されます (5)。スコア 0 ～ 2 は限定的な機能障害を示します。

早期の集学的ケアは、脳卒中後の身体的および認知的障害を軽減し、長期的に機能的自立の可能性を高めるために不可欠です。 長期間の固定化は、肺炎、深部静脈血栓症、せん妄、筋肉量の減少、関節拘縮などの回復にさらに悪影響を及ぼす二次的な合併症を引き起こす可能性があります(6)。 これらの二次的な合併症は回復を制限するだけでなく、脳卒中後の死亡リスクを高めます。 脳卒中後の身体リハビリテーションには、座る、立つ、補助された歩行、登録された理学療法士や作業療法士による反復的な体力トレーニングが含まれます。 脳卒中後の早期動員は、脳卒中発症後 24 ～ 48 時間以内に身体リハビリテーションを開始することと定義されていますが、脳卒中発症から 12 時間以内に起こる非常に早期 (7) の動員には効果があると提案する人もいます。

早期または非常に早期の動員に関する証拠は、内因性神経修復および成長促進因子に関連するタンパク質が虚血性脳卒中後の最初の数週間以内に変化することを示唆しています(8-10)。 結果として、これらのプロセスにおけるアップレギュレーションは、損傷した脳に大きな神経可塑性をもたらし、リハビリテーションに対する反応性をさらに高め、その後、脳卒中生存者の転帰を改善する可能性があります。 しかし、動物実験では、梗塞の6時間後に運動を開始すると、炎症促進性サイトカインとアポトーシス促進タンパク質が上昇し、脳損傷の悪化につながることも観察されています(14-15)。 持続性血管閉塞（PVO）、虚血中心部のサイズ、頭蓋内出血の存在などの個々の脳卒中要因を考慮すると、動員の最適なタイミングは依然として不明であり、積極的な治療は虚血性脱分極を増加させ、脳血流を減少させることによって害を及ぼす可能性があります。

臨床的には、動員のタイミングに関する証拠にも議論の余地があります。 研究では、脳卒中発症後72～96時間に開始した積極的治療を受けた患者と比較した場合、急性脳卒中後24～48時間の早期離床後の機能的自立のレベルに利益があること（7、11、16～17）と差がないこと（18～22）の両方が実証されている。 最近では、AVERT 試験で、急性虚血性脳卒中発生後 24 時間以内の生存者を動員した場合、3 か月後に良好な結果（mRS スコア 0 ～ 2）の確率が低下することがわかりました (21)。 これらの所見は、大口径または中口径の PVO 患者を含む不均一なサンプルによって説明される可能性があります。 脳卒中のケアと予防は進歩しているにもかかわらず、脳卒中の成長が増大するリスクと脳卒中生存者にさらなる自立への最良の機会を提供するリスクをバランスさせるために、脳卒中後に身体活動を開始する最適な時期を決定することは不明です。

リハビリテーションは、脳卒中後の障害を軽減し、機能的自立を改善するために非常に重要です(23)。 しかし、脳卒中後のリハビリテーションをいつ開始するかの正確な時期は不明である。 場合によっては、脳卒中直後および非常に早い時期（つまり 24 時間以内）にリハビリテーションを開始すると、脳灌流低下により梗塞した脳組織が増殖し、臨床転帰が悪化する可能性があります (21)。 本研究では、研究者らは、遅延動員モデル（脳卒中後3日目以降に開始する積極的療法）と標準化治療（脳卒中後2日目までに開始する積極的療法）のモデルを比較することにより、虚血性脳卒中後の積極的療法をいつ開始する最適なタイミングを決定することを目的としている。 研究者らは、動員の遅れが一回拍出量の増加、出血性変化や組織灌流低下などの二次的脳損傷、および自立の臨床尺度に与える影響を明らかにすることを目的としている。

参考文献

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