Valutazione iniziale della riabilitazione post-ictus per ridurre gli eventi vascolari (PRESERVE)

Sebbene l'ictus rimanga la seconda causa di morte e di ridotta qualità della vita negli adulti nel mondo, la mortalità e la disabilità sono diminuite nel corso degli anni grazie ai progressi nelle cure acute e ai miglioramenti nella stratificazione del rischio (1). L’ictus ischemico è il sottotipo di ictus più comune, causato da un blocco del flusso sanguigno in un’arteria nel cervello. Gli interventi di rivascolarizzazione volti a ripristinare il flusso sanguigno comprendono la trombolisi endovenosa e la trombectomia endovascolare e hanno evidenza di ridurre la probabilità di disabilità a lungo termine quando eseguiti rapidamente in pazienti che si presentano precocemente e senza controindicazioni (2-4). Tradizionalmente, l'indipendenza funzionale viene misurata 90 giorni dopo l'ictus utilizzando la scala Rankin modificata (mRS) (5), dove un punteggio da 0 a 2 indica una compromissione limitata.

L’assistenza multidisciplinare precoce è essenziale per ridurre il deterioramento fisico e cognitivo conseguente all’ictus e per migliorare le possibilità di indipendenza funzionale a lungo termine. L'immobilizzazione per periodi di tempo prolungati può provocare complicazioni secondarie che incidono ulteriormente negativamente sul recupero, tra cui polmonite, trombosi venosa profonda, delirio, riduzione della massa muscolare e contratture articolari (6). Queste complicazioni secondarie non solo limitano il recupero, ma aumentano il rischio di mortalità dopo un ictus. La riabilitazione fisica dopo l'ictus comprende la seduta, la posizione eretta, la deambulazione supportata e l'allenamento ripetitivo della forza corporea con fisioterapisti e terapisti occupazionali registrati. La mobilizzazione precoce dopo l’ictus è stata definita come l’inizio della riabilitazione fisica tra 24 e 48 ore dopo l’esordio dell’ictus, mentre alcuni hanno proposto che una mobilizzazione molto precoce (7) avvenuta entro 12 ore dall’esordio dell’ictus abbia dei benefici.

L'evidenza di una mobilizzazione precoce o molto precoce suggerisce che le proteine ​​associate alla riparazione neurale endogena e ai fattori di promozione della crescita vengono alterate entro le prime settimane dopo l'ictus ischemico (8-10). Di conseguenza, la sovraregolazione di questi processi può fornire una maggiore neuroplasticità al cervello ferito per migliorare maggiormente la sua reattività alla riabilitazione (11-13) e successivamente migliorare i risultati per i sopravvissuti all’ictus. Tuttavia, studi sugli animali hanno anche osservato che iniziare l'esercizio fisico 6 ore dopo l'infarto aumenta le citochine proinfiammatorie e le proteine ​​pro-apoptotiche che portano ad un aggravamento del danno cerebrale (14-15). Il momento migliore per la mobilizzazione rimane poco chiaro se si considerano fattori individuali di ictus come l’occlusione vascolare persistente (PVO), la dimensione del nucleo ischemico o la presenza di emorragia intracranica, dove la terapia attiva può causare danni aumentando la depolarizzazione ischemica e riducendo il flusso sanguigno cerebrale.

Clinicamente, le prove riguardanti i tempi di mobilizzazione sono inoltre controverse. Gli studi hanno dimostrato sia un beneficio (7,11,16-17) che nessuna differenza (18-22) nel livello di indipendenza funzionale dopo la mobilizzazione precoce tra 24 e 48 ore dopo l’ictus acuto rispetto ai soggetti che hanno ricevuto una terapia attiva a partire da 72 a 96 ore dopo l’insorgenza dell’ictus. Più recentemente, lo studio AVERT ha rilevato una diminuzione delle probabilità di buoni risultati (punteggio mRS 0-2) a 3 mesi quando si mobilitavano i sopravvissuti entro 24 ore dall'ictus ischemico acuto (21). Questi risultati sono probabilmente spiegati dal loro campione eterogeneo che include pazienti con PVO di grosso o medio calibro. Nonostante i progressi nella cura e nella prevenzione dell’ictus, non è noto determinare il momento ottimale per iniziare l’attività fisica dopo l’ictus per bilanciare i rischi di un aumento della crescita dell’ictus rispetto a fornire ai sopravvissuti all’ictus le migliori possibilità di una maggiore indipendenza.

La riabilitazione è fondamentale per ridurre la disabilità post-ictus e migliorare l’indipendenza funzionale (23). Tuttavia, il momento esatto in cui iniziare la riabilitazione dopo un ictus non è chiaro. In alcuni casi, iniziare la riabilitazione immediatamente e molto presto dopo l’ictus (cioè entro 24 ore) può provocare una crescita del tessuto cerebrale infartuato a causa dell’ipoperfusione cerebrale, con conseguenti esiti clinici peggiori (21). Nel presente studio, i ricercatori mirano a determinare il momento ottimale di quando iniziare la terapia attiva dopo un ictus ischemico confrontando un modello di mobilizzazione ritardata (terapia attiva che inizia il giorno 3 post-ictus o dopo) per standardizzare la cura (terapia attiva che inizia entro il giorno 2 post-ictus). I ricercatori mirano a determinare gli impatti della mobilizzazione ritardata sulla crescita del volume sistolico, sulle lesioni cerebrali secondarie, inclusa la trasformazione emorragica e l'ipoperfusione tissutale, e sulle misure cliniche di indipendenza.

Riferimenti

1. Donkor ES. L’ictus nel 21° secolo: un’istantanea del carico, dell’epidemiologia e della qualità della vita. Trattamento per la risoluzione dell'ictus. 27 novembre 2018;2018:3238165. doi:10.1155/2018/ 3238165.
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