Avaliação de início de reabilitação pós-AVC para redução de eventos vasculares (PRESERVE)

Embora o AVC continue a ser a segunda principal causa de morte no mundo e a redução da qualidade de vida nos adultos, a mortalidade e a incapacidade diminuíram ao longo dos anos com os avanços nos cuidados agudos e as melhorias na estratificação do risco (1). O AVC isquêmico é o subtipo mais comum de AVC, causado por um bloqueio do fluxo sanguíneo em uma artéria do cérebro. As intervenções de revascularização que visam restaurar o fluxo sanguíneo incluem trombólise intravenosa e trombectomia endovascular e têm evidências na redução da probabilidade de incapacidade a longo prazo quando realizadas rapidamente em pacientes com apresentação precoce e sem contraindicações (2-4). Tradicionalmente, a independência funcional é medida 90 dias após o AVC utilizando a escala de Rankin modificada (mRS) (5), onde uma pontuação de 0 a 2 indica comprometimento limitado.

O atendimento multidisciplinar precoce é essencial para reduzir o comprometimento físico e cognitivo após o AVC e para melhorar as chances de independência funcional a longo prazo. A imobilização por períodos prolongados de tempo pode resultar em complicações secundárias que impactam ainda mais negativamente a recuperação, incluindo pneumonia, trombose venosa profunda, delírio, redução da massa muscular e contraturas articulares (6). Estas complicações secundárias não só limitam a recuperação, mas aumentam o risco de mortalidade após acidente vascular cerebral. A reabilitação física após o AVC inclui sentar, ficar em pé, deambular com apoio e treinamento repetitivo de força corporal com fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais registrados. A mobilização precoce após o AVC foi definida como o início da reabilitação física entre 24 a 48 horas após o início do AVC, enquanto alguns propuseram que a mobilização muito precoce (7) que ocorre dentro de 12 horas após o início do AVC traz benefícios.

Evidências de mobilização precoce ou muito precoce sugerem que as proteínas associadas ao reparo neural endógeno e aos fatores de promoção do crescimento são alteradas nas primeiras semanas após o acidente vascular cerebral isquêmico (8-10). Como resultado, a regulação positiva nestes processos pode proporcionar maior neuroplasticidade ao cérebro lesionado, para melhorar ainda mais a sua capacidade de resposta à reabilitação (11-13) e, subsequentemente, melhorar os resultados para os sobreviventes de AVC. No entanto, estudos em animais também observaram que o início do exercício 6 horas após o enfarte aumenta as citocinas pró-inflamatórias e as proteínas pró-apoptóticas, levando a lesões cerebrais agravadas (14-15). O melhor momento para a mobilização permanece obscuro quando se consideram fatores individuais do AVC, como oclusão persistente do vaso (OVP), tamanho do núcleo isquêmico ou presença de hemorragia intracraniana, onde a terapia ativa pode causar danos ao aumentar a despolarização isquêmica e reduzir o fluxo sanguíneo cerebral.

Clinicamente, as evidências relativas ao momento da mobilização são adicionalmente controversas. Estudos demonstraram benefício (7,11,16-17) e nenhuma diferença (18-22) no nível de independência funcional após mobilização precoce entre 24 a 48 horas após AVC agudo, quando comparado a indivíduos que receberam terapia ativa começando 72 a 96 horas após o início do AVC. Mais recentemente, o ensaio AVERT encontrou uma diminuição nas probabilidades de bons resultados (pontuação mRS 0-2) aos 3 meses ao mobilizar sobreviventes nas 24 horas após AVC isquémico agudo (21). Esses achados são provavelmente explicados pela amostra heterogênea, incluindo pacientes com OVP de grande ou médio calibre. Apesar dos avanços no cuidado e prevenção do AVC, não se sabe determinar o momento ideal para iniciar a atividade física após o AVC para equilibrar os riscos de aumentar o crescimento do AVC versus proporcionar aos sobreviventes do AVC a melhor chance de maior independência.

A reabilitação é crucial para reduzir a incapacidade pós-AVC e melhorar a independência funcional (23). O momento exato, entretanto, de quando iniciar a reabilitação após um AVC não é claro. Em alguns casos, iniciar a reabilitação imediatamente e muito cedo após o AVC (isto é, dentro de 24 horas) pode resultar no crescimento do tecido cerebral infartado devido à hipoperfusão cerebral, resultando em piores resultados clínicos (21). No presente estudo, os investigadores pretendem determinar o momento ideal de quando iniciar a terapia ativa após acidente vascular cerebral isquêmico, comparando um modelo de mobilização retardada (terapia ativa começando no dia 3 pós-AVC ou após) para padronizar o cuidado (terapia ativa começando no dia 2 pós-AVC). Os investigadores pretendem determinar os impactos da mobilização retardada no crescimento do volume sistólico, lesões cerebrais secundárias, incluindo transformação hemorrágica e hipoperfusão tecidual, e medidas clínicas de independência.

Referências

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