Evaluación de inicio de rehabilitación posterior a un accidente cerebrovascular para reducir los eventos vasculares (PRESERVE)

Si bien el accidente cerebrovascular sigue siendo la segunda causa principal de muerte y de reducción de la calidad de vida en los adultos en el mundo, la mortalidad y la discapacidad han disminuido a lo largo de los años gracias a los avances en la atención aguda y las mejoras en la estratificación del riesgo (1). El accidente cerebrovascular isquémico es el subtipo de accidente cerebrovascular más común, causado por un bloqueo del flujo sanguíneo en una arteria del cerebro. Las intervenciones de revascularización destinadas a restaurar el flujo sanguíneo incluyen la trombólisis intravenosa y la trombectomía endovascular y tienen evidencia de reducir la probabilidad de discapacidad a largo plazo cuando se realizan rápidamente en pacientes que se presentan temprano y sin contraindicaciones (2-4). Tradicionalmente, la independencia funcional se mide 90 días después del accidente cerebrovascular utilizando la escala de Rankin modificada (mRS) (5), donde una puntuación de 0 a 2 indica un deterioro limitado.

La atención multidisciplinaria temprana es esencial para reducir el deterioro físico y cognitivo después de un accidente cerebrovascular y para mejorar las posibilidades de independencia funcional a largo plazo. La inmovilización durante períodos prolongados puede provocar complicaciones secundarias que repercuten aún más negativamente en la recuperación, como neumonía, trombosis venosa profunda, delirio, reducción de la masa muscular y contracturas articulares (6). Estas complicaciones secundarias no sólo limitan la recuperación, sino que aumentan el riesgo de mortalidad después del accidente cerebrovascular. La rehabilitación física después de un accidente cerebrovascular incluye sentarse, pararse, deambular con apoyo y entrenamiento repetitivo de fuerza corporal con fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales registrados. La movilización temprana después de un accidente cerebrovascular se ha definido como el inicio de la rehabilitación física entre 24 y 48 horas después del inicio del accidente cerebrovascular, mientras que algunos han propuesto que la movilización muy temprana (7) que ocurre dentro de las 12 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular tiene beneficios.

La evidencia de una movilización temprana o muy temprana sugiere que las proteínas asociadas con la reparación neural endógena y los factores promotores del crecimiento se alteran en las primeras semanas después del accidente cerebrovascular isquémico (8-10). Como resultado, la regulación positiva de estos procesos puede proporcionar una mayor neuroplasticidad al cerebro lesionado para mejorar su capacidad de respuesta a la rehabilitación (11-13) y, posteriormente, mejorar los resultados para los supervivientes de un accidente cerebrovascular. Sin embargo, los estudios en animales también han observado que comenzar el ejercicio 6 horas después del infarto aumenta las citoquinas proinflamatorias y las proteínas proapoptóticas, lo que agrava la lesión cerebral (14-15). El mejor momento para la movilización aún no está claro cuando se consideran factores individuales del accidente cerebrovascular, como la oclusión vascular persistente (PVO), el tamaño del núcleo isquémico o la presencia de hemorragia intracraneal, donde la terapia activa puede causar daño al aumentar la despolarización isquémica y reducir el flujo sanguíneo cerebral.

Clínicamente, la evidencia sobre el momento de la movilización es además controvertida. Los estudios han demostrado beneficios (7,11,16-17) y ninguna diferencia (18-22) en el nivel de independencia funcional después de la movilización temprana entre 24 y 48 horas después del accidente cerebrovascular agudo en comparación con personas que recibieron terapia activa a partir de 72 a 96 horas después del inicio del accidente cerebrovascular. Más recientemente, el ensayo AVERT encontró una disminución en las probabilidades de buenos resultados (puntuación mRS 0-2) a los 3 meses cuando se moviliza a los sobrevivientes dentro de las 24 horas posteriores al accidente cerebrovascular isquémico agudo (21). Estos hallazgos probablemente se explican por su muestra heterogénea que incluye pacientes con PVO de calibre grande o mediano. A pesar de los avances en la atención y la prevención del accidente cerebrovascular, se desconoce determinar el momento óptimo para comenzar la actividad física después del accidente cerebrovascular para equilibrar los riesgos de aumentar el crecimiento del accidente cerebrovascular versus brindar a los sobrevivientes del accidente cerebrovascular la mejor oportunidad de una mayor independencia.

La rehabilitación es crucial para reducir la discapacidad post-ictus y mejorar la independencia funcional (23). Sin embargo, no está claro el momento exacto para iniciar la rehabilitación después de un accidente cerebrovascular. En algunos casos, comenzar la rehabilitación inmediatamente y muy temprano después del accidente cerebrovascular (es decir, dentro de las 24 horas) puede provocar el crecimiento del tejido cerebral infartado debido a la hipoperfusión cerebral, lo que resulta en peores resultados clínicos (21). En el presente estudio, los investigadores tienen como objetivo determinar el momento óptimo de cuándo iniciar la terapia activa después de un accidente cerebrovascular isquémico comparando un modelo de movilización retrasada (terapia activa que comienza el día 3 después del accidente cerebrovascular o después) para estandarizar la atención (terapia activa que comienza el día 2 después del accidente cerebrovascular). Los investigadores tienen como objetivo determinar los impactos del retraso en la movilización sobre crecimiento del volumen sistólico, lesiones cerebrales secundarias, incluida la transformación hemorrágica y la hipoperfusión tisular, y medidas clínicas de independencia.

Referencias

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2. Boulanger J, Lindsay M, Gubitz G, et al; Recomendaciones canadienses de mejores prácticas sobre accidentes cerebrovasculares para el manejo de accidentes cerebrovasculares agudos: atención prehospitalaria, en el departamento de emergencias y en pacientes hospitalizados con accidentes cerebrovasculares agudos, actualización de 2018. Revista internacional de accidentes cerebrovasculares. 2018;13(9):949-984.
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