Rehabilitace po mrtvici Spusťte hodnocení pro snižování vaskulárních událostí (PRESERVE)

Zatímco mrtvice zůstává druhou hlavní příčinou úmrtí na světě a snížená kvalita života u dospělých, úmrtnost a postižení se v průběhu let snížily s pokrokem v akutní péči a zlepšením stratifikace rizika (1). Ischemická mrtvice je nejběžnějším podtypem mrtvice, způsobený blokováním průtoku krve v tepně v mozku. Intervence revaskularizace zaměřené na obnovení průtoku krve zahrnují intravenózní trombolýzu a endovaskulární trombektomii a mají důkazy při snižování pravděpodobnosti dlouhodobého postižení, když jsou rychle prováděny u pacientů s časným a bez kontraindikace (2-4). Tradičně se funkční nezávislost měří 90 dní po mrtvici pomocí modifikované Rankin Scale (MRS) (5), kde skóre 0 až 2 ukazuje omezené poškození.

Včasná multidisciplinární péče je nezbytná pro snížení fyzického a kognitivního poškození po mrtvici a pro zlepšení šancí na funkční nezávislost v dlouhodobém horizontu. Imobilizace po delší dobu může vést k sekundárním komplikacím, které dále negativně ovlivňují zotavení, včetně pneumonie, hluboké žilní trombózy, deliria, snížené svalové hmoty a kloubů (6). Tyto sekundární komplikace omezují nejen zotavení, ale zvyšují riziko úmrtnosti po mrtvici. Fyzikální rehabilitace po mrtvici zahrnuje sezení, postavení, podporovanou ambulaci a opakující se trénink síly tělesné síly s registrovanými fyzioterapeuty a pracovními terapeuty. Včasná mobilizace po mrtvici byla definována jako zahájení fyzické rehabilitace mezi 24 až 48 hodinami po nástupu mrtvice, zatímco někteří navrhli, že velmi časná (7) mobilizace, ke které dochází během 12 hodin od nástupu mrtvice, prospěš.

Důkazy o včasné nebo velmi včasné mobilizaci naznačují, že proteiny spojené s endogenními faktory nervové opravy a růstové podporují se během prvních několika týdnů po ischemické mrtvici (8-10). Výsledkem je, že upregulace v těchto procesech může poskytnout poškozený mozek větší neuroplasticitu, aby se zvýšila jeho citlivost na rehabilitaci (11-13) a následně zlepšila výsledky pro přeživší mrtvice. Studie na zvířatech však také pozorovaly, že startovní cvičení 6 hodin po infarktu zvyšuje prozánětlivé cytokiny a proapoptotické proteiny vedoucí k přitěžujícímu poškození mozku (14-15). Nejlepší načasování pro mobilizaci zůstává nejasné při zvažování jednotlivých faktorů mrtvice, jako je přetrvávající okluze cév (PVO), velikost ischemického jádra nebo přítomnost intrakraniálního krvácení, kde aktivní terapie může způsobit újmu zvýšením ischemické depolarizace a snížením cerebrálního průtoku krve.

Klinicky jsou důkazy týkající se načasování mobilizace navíc kontroverzní. Studie prokázaly jak přínos (7,11,16-17), tak žádný rozdíl (18-22) v úrovni funkční nezávislosti po včasné mobilizaci mezi 24 až 48 hodinami po akutní mrtvici ve srovnání s jednotlivci, kteří dostávali aktivní terapii od 72 až 96 hodin po nástupu mrtvice. V poslední době zkouška AVERT zjistila snížení pravděpodobnosti dobrých výsledků (MRS skóre 0-2) ve 3 měsících, když mobilizace přeživších do 24 hodin po akutní ischemické mrtvici (21). Tato zjištění jsou pravděpodobně vysvětlena jejich heterogenním vzorkem, včetně pacientů s PVO velkého nebo středního kalibru. Navzdory pokrokům v péči o mrtvici a prevenci je stanovení optimálního času zahájení fyzické aktivity po mrtvici, aby se vyvážila rizika zvyšování růstu mrtvice oproti poskytování přeživších mrtvice, není známa nejlepší šance na větší nezávislost.

Rehabilitace je zásadní pro snížení postižení po mrtvici a zlepšení funkční nezávislosti (23). Přesné načasování však, kdy zahájit rehabilitaci po mrtvici, je však nejasné. V některých případech může zahájení rehabilitace okamžitě a velmi brzy po mrtvici (tj. Do 24 hodin) vést k růstu infarktní mozkové tkáně v důsledku mozkové hypoperfúze, což má za následek horší klinické výsledky (21). V této studii se vyšetřovatelé snaží určit optimální načasování, kdy zahájit aktivní terapii po ischemické mrtvici porovnáním modelu zpožděné mobilizace (aktivní terapie začínající na den nebo po 3 po 3 po detek), aby se standardizovala péče (aktivní terapie od 2. dne po mrtvici). Cílem vyšetřovatelů je zjistit dopady zpožděné mobilizace na růst objemu mrtvice, sekundární poranění mozku, včetně hemoragické transformace a hypoperfúze tkáně a klinických měření nezávislosti.

Reference

1. Donkor es. Mnoho v 21. století: snímek zátěže, epidemiologie a kvality života. Mrtvice res léčit. 27. listopadu 2018; 2018: 3238165. doi: 10.1155/2018/ 3238165.
2. Boulanger J, Lindsay M, Gubitz G, et al; Doporučení o osvědčených postupech kanadské mrtvice pro správu akutní mrtvice: Prehospital, pohotovostní oddělení a akutní lůžkovou příhodu, aktualizace 2018. International Journal of Stroke. 2018; 13 (9): 949-984.
3. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al; Pokyny pro včasnou léčbu pacientů s akutní ischemickou mrtvicí: 2019 Aktualizace pokynů z roku 2018 pro včasnou správu akutní ischemické mrtvice: Pokyny pro zdravotnické pracovníky z American Heart Association/American Cody Association. Mrtvice. 2019; 50 (12): E344-E418.
4. Národní institut neurologických poruch a studijní skupiny mrtvice RT-PA. Aktivátor tkáňového plazminogenu pro akutní ischemickou mrtvici. New England Journal of Medicine. 1995; 333 (24): 1581-1588.
5. Quinn TJ, Dawson J, Walters MR, méně kr. Funkční měření výsledků v soudobých pokusech o mrtvici. Int j tah. 2009; 4: 200-206.
6. Bamford J, Dennis M, Sandercock P, Burn J, Warlow C. Frekvence, příčiny a načasování smrti do 30 dnů od prvního mrtvice: projekt Oxfordshire Community mrtvice. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990; 53 (10): 824-829.
7. Yanase L, Clark D, Baraban E, Stuchiner T. Retrospektivní analýza pacientů s ischemickou mrtvicí podporuje, že velmi včasná mobilizace do 24 hodin po intravenózní alteplase je bezpečná a možná prospěšná. J Neurosci Nurs. 2023 prosince 1; 55 (6): 188-193.
8. Stroemer RP, Kent TA, Hulsebosch CE. Neokortikální nervová klíčení, synaptogeneze a zotavení chování po neokortikálním infarktu u potkanů. Mrtvice. 1995; 26: 2135-2144.
9. Kawamata T, Alexis NE, Dietrich WD, Finklestein SP. Intracisternální základní fibroblastový růstový faktor zvyšuje zotavení chování po fokálním mozkovém infarktu u potkanů. J Cereb Blood Flow Metab. 1996; 16: 542-547.
10. Dahlqvist P, Zhao L, Johansson IM, Mattsson B, Johansson BB. Obohacování prostředí mění nervový růstový faktor-indukovaný gen A a glukokortikoidní receptorový receptor Messenger RNA exprese po okluzi střední mozkové tepny u potkanů. Neurověda. 1999; 93: 527-535.
11. Biernaskie J, Chernenko G, Corbett D. Účinnost rehabilitační zkušenosti klesá s časem po fokálním ischemickém poškození mozku. J Neurosci. 2004 4. února; 24 (5): 1245-54.
12. DiMyan MA, Cohen LG. Neuroplasticita v souvislosti s motorickou rehabilitací po mrtvici. Nat Rev Neurol. 2011; 7 (2): 76-85.
13. Johansson BB. Plasticita mozku a rehabilitace mrtvice. Willisova přednáška. Mrtvice. 2000; 31 (1): 223-230.
14. Li F, Pendy JT JR, Ding JN, Peng C, Li X, Shen J, Wang S, Geng X. Rehabilitace cvičení bezprostředně po ischemické mrtvici zhoršuje zánětlivé poškození. Neurol Res. 2017; 39 (6): 530-537.
15. Shen J, Huber M, Zhao EY, Peng C, Li F, Li X, Geng X, Ding Y. Včasná rehabilitace zhoršuje poškození mozku po mrtvici zvýšenou aktivací nikotinamidové dinukleotidové fosfát oxidázy (NOX). Mozek res. 2016; 1648: 266-276.
16. Wang F, Zhang S, Zhou F, Zhao M, Zhao H. Včasná fyzická rehabilitační terapie mezi 24 a 48 hodinami po akutní ischemické mrtvici: randomizovaná kontrolovaná studie. Disabil Rehabil. 2022; 44 (15): 3967-3972.
17. Langhorne P, Stott D, Knight A, Bernhardt J, Barer D, Watkins C. Velmi časná rehabilitace nebo intenzivní telemetrie po mrtvici: pilotní randomizovaná studie. Cerebrovasc dis. 2010; 29 (4): 352-360.
18. Anjos JM, Neto MG, de Araújo Tapparelli Y, Tse G, Biondi-Zoccai G, de Souza Lima Batar Y, Roever L, Duraes AR. Účinnost a bezpečnost velmi včasné mobilizace po trombolýze při akutní ischemické mrtvici: randomizovaná klinická studie. J Neurol. 2023 únor; 270 (2): 843-850.
19. Sundseth A, Thommessen B, Ronning OM. Včasná mobilizace po akutní mrtvici. J mrtvice cerebrovasc dis. 2014; 23 (3): 496-499.
20. Sundseth A, Thommessen B, Ronning OM. Výsledek po mobilizaci do 24 hodin po akutní mrtvici: randomizovaná kontrolovaná studie. Mrtvice. 2012; 43 (9): 2389-2394.
21. Skupina pro spolupráci v AVERT. Účinnost a bezpečnost velmi včasné mobilizace do 24 hodin po nástupu mrtvice (Avert): randomizovaná kontrolovaná studie. Lanceta. 2015 4. července; 386 (9988): 46-55.
22. Bernhardt J, Dewey H, Thrift A, Collier J, Donnan G. Velmi časná rehabilitační pokus pro mrtvici (avertu): Bezpečnost a proveditelnost fáze II. Mrtvice. 2008; 39: 390-396.
23. Veerbeek JM, Van Wegen E, Van Peppen R, van der Wees PJ, Hendriks E, Rietberg M, et al. Jaké jsou důkazy pro fyzikální terapii po ústrole? Systematický přehled a metaanalýza. PLOS ONE. 2014; 9 (2): E87987.