Оценка начала постинсультной реабилитации для уменьшения сосудистых событий (PRESERVE)

Хотя инсульт остается второй по распространенности причиной смертности в мире и снижения качества жизни взрослых, смертность и инвалидность за последние годы снизились благодаря достижениям в области неотложной помощи и улучшению стратификации риска (1). Ишемический инсульт — наиболее распространенный подтип инсульта, вызванный закупоркой кровотока в артерии головного мозга. Реваскуляризационные вмешательства, направленные на восстановление кровотока, включают внутривенный тромболизис и эндоваскулярную тромбэктомию и имеют доказательства снижения вероятности долгосрочной инвалидности при быстром выполнении у пациентов, обратившихся на ранней стадии и без противопоказаний (2-4). Традиционно функциональную независимость измеряют через 90 дней после инсульта с использованием модифицированной шкалы Рэнкина (mRS) (5), где балл от 0 до 2 указывает на ограниченное нарушение.

Ранняя междисциплинарная помощь необходима для снижения физических и когнитивных нарушений после инсульта, а также для повышения шансов на функциональную независимость в долгосрочной перспективе. Иммобилизация в течение длительного периода времени может привести к вторичным осложнениям, которые еще больше негативно влияют на выздоровление, включая пневмонию, тромбоз глубоких вен, делирий, снижение мышечной массы и контрактуры суставов (6). Эти вторичные осложнения не только ограничивают выздоровление, но и увеличивают риск смертности после инсульта. Физическая реабилитация после инсульта включает сидение, стояние, передвижение с поддержкой и повторяющиеся силовые тренировки с дипломированными физиотерапевтами и эрготерапевтами. Ранняя мобилизация после инсульта определяется как начало физической реабилитации в период от 24 до 48 часов после начала инсульта, хотя некоторые полагают, что очень ранняя (7) мобилизация, происходящая в течение 12 часов после начала инсульта, имеет пользу.

Данные о ранней или очень ранней мобилизации позволяют предположить, что белки, связанные с эндогенным восстановлением нейронов и факторами, способствующими росту, изменяются в течение первых нескольких недель после ишемического инсульта (8-10). В результате активация этих процессов может обеспечить большую нейропластичность поврежденного мозга, чтобы повысить его способность реагировать на реабилитацию (11-13) и впоследствии улучшить исходы для людей, переживших инсульт. Однако исследования на животных также показали, что начало физических упражнений через 6 часов после инфаркта повышает уровень провоспалительных цитокинов и проапоптотических белков, что приводит к усугублению повреждения головного мозга (14-15). Оптимальное время мобилизации остается неясным при рассмотрении отдельных факторов инсульта, таких как стойкая окклюзия сосудов (ПВО), размер ишемического ядра или наличие внутричерепного кровоизлияния, когда активная терапия может нанести вред за счет усиления ишемической деполяризации и снижения мозгового кровотока.

Клинически данные относительно времени мобилизации также противоречивы. Исследования продемонстрировали как пользу (7,11,16-17), так и отсутствие различий (18-22) в уровне функциональной независимости после ранней мобилизации в период от 24 до 48 часов после острого инсульта по сравнению с лицами, которые получали активную терапию, начиная с 72 до 96 часов после начала инсульта. Совсем недавно исследование AVERT выявило снижение шансов на хорошие исходы (оценка mRS 0–2) через 3 месяца при мобилизации выживших в течение 24 часов после острого ишемического инсульта (21). Эти результаты, вероятно, объясняются гетерогенностью выборки, включающей пациентов с ПВО крупного и среднего калибра. Несмотря на достижения в области ухода и профилактики инсульта, определение оптимального времени для начала физической активности после инсульта, чтобы сбалансировать риски ускорения роста инсульта и предоставления выжившим после инсульта наилучших шансов на большую независимость, неизвестно.

Реабилитация имеет решающее значение для снижения инвалидности после инсульта и улучшения функциональной независимости (23). Однако точные сроки начала реабилитации после инсульта неясны. В некоторых случаях начало реабилитации сразу и очень рано после инсульта (т.е. в течение 24 часов) может привести к росту пораженной ткани головного мозга из-за церебральной гипоперфузии, что приводит к худшим клиническим результатам (21). В настоящем исследовании исследователи стремятся определить оптимальные сроки начала активной терапии после ишемического инсульта, сравнивая модель отсроченной мобилизации (активная терапия, начинающаяся на 3-й день после инсульта или после него) со стандартизацией ухода (активная терапия, начинающаяся на 2-й день после инсульта). Исследователи стремятся определить влияние отсроченной мобилизации на рост ударного объема, вторичные травмы головного мозга, включая геморрагическую трансформацию и гипоперфузию тканей, а также клинические показатели независимости.

Ссылки

1. Донкор ЭС. Инсульт в 21 веке: краткий обзор бремени, эпидемиологии и качества жизни. Лечение инсульта. 27 ноября 2018 г.; 2018 г.: 3238165. дои:10.1155/2018/ 3238165.
2. Буланже Дж., Линдсей М., Губитц Дж. и др.; Рекомендации по передовой практике в Канаде по ведению острого инсульта: догоспитальная помощь, отделение неотложной помощи и неотложная стационарная помощь при инсульте, обновление 2018 г. Международный журнал инсульта. 2018;13(9):949-984.
3. Пауэрс В.Дж., Рабинштейн А.А., Акерсон Т. и др.; Рекомендации по раннему ведению пациентов с острым ишемическим инсультом: обновление 2019 г. к рекомендациям 2018 г. по раннему ведению острого ишемического инсульта: руководство для медицинских работников от Американской кардиологической ассоциации/Американской ассоциации инсульта. Гладить. 2019;50(12):e344-e418.
4. Национальный институт неврологических расстройств и инсульта rt-PA Группа по изучению инсульта. Тканевой активатор плазминогена при остром ишемическом инсульте. Медицинский журнал Новой Англии. 1995;333(24):1581-1588.
5. Куинн Т.Дж., Доусон Дж., Уолтерс М.Р., Лесс КР. Функциональные показатели результатов в современных исследованиях инсульта. Интер Джей Удар. 2009;4:200-206.
6. Бэмфорд Дж., Деннис М., Сандеркок П., Берн Дж., Варлоу С. Частота, причины и время смерти в течение 30 дней после первого инсульта: проект по инсульту в Оксфордшире. J Neurol Нейрохирургическая психиатрия. 1990;53(10):824-829.
7. Янасэ Л., Кларк Д., Барабан Э., Стучинер Т. Ретроспективный анализ пациентов с ишемическим инсультом подтверждает, что очень ранняя мобилизация в течение 24 часов после внутривенного введения алтеплазы безопасна и, возможно, полезна. J Neurosci Nurs. 1 декабря 2023 г.;55(6):188-193.
8. Стремер Р.П., Кент Т.А., Халсебош К.Э. Неокортикальный нервный росток, синаптогенез и восстановление поведения после неокортексного инфаркта у крыс. Гладить. 1995;26:2135-2144.
9. Кавамата Т., Алексис Н.Е., Дитрих В.Д., Финклештейн С.П. Интрацистернальный основной фактор роста фибробластов способствует восстановлению поведения после очагового инфаркта мозга у крыс. J Метаболия кровотока головного мозга. 1996;16:542-547.
10. Дальквист П., Чжао Л., Йоханссон И.М., Маттссон Б., Йоханссон Б.Б. Обогащение окружающей среды изменяет экспрессию гена А, индуцированного фактором роста нервов, и экспрессию информационной РНК глюкокортикоидного рецептора после окклюзии средней мозговой артерии у крыс. Нейронаука. 1999;93:527-535.
11. Бернаски Дж., Черненко Г., Корбетт Д. Эффективность реабилитационного опыта снижается со временем после очагового ишемического повреждения головного мозга. Дж. Нейроски. 4 февраля 2004 г.; 24 (5): 1245-54.
12. Димьян М.А., Коэн Л.Г. Нейропластичность в контексте двигательной реабилитации после инсульта. Нат преподобный Нейрол. 2011;7(2):76-85.
13. Йоханссон ББ. Пластичность мозга и реабилитация после инсульта. Лекция Уиллиса. Гладить. 2000;31(1):223-230.
14. Ли Ф, Пенди Дж. Т. младший, Дин Дж. Н., Пэн С., Ли Х, Шен Дж., Ван С., Гэн Х. Реабилитация физическими упражнениями сразу после ишемического инсульта усугубляет воспалительное повреждение. Нейрол Рез. 2017;39(6):530-537.
15. Шен Дж., Хубер М., Чжао Э.Ю., Пэн С., Ли Ф., Ли Х., Гэн Х., Дин Ю. Ранняя реабилитация усугубляет повреждение головного мозга после инсульта за счет усиленной активации никотинамидадениндинуклеотидфосфатоксидазы (NOX). Мозговой Рес. 2016;1648:266-276.
16. Ван Ф., Чжан С., Чжоу Ф., Чжао М., Чжао Х. Ранняя физическая реабилитационная терапия между 24 и 48 часами после начала острого ишемического инсульта: рандомизированное контролируемое исследование. Реабилитация инвалидов. 2022;44(15):3967-3972.
17. Лангхорн П., Стотт Д., Найт А., Бернхардт Дж., Барер Д., Уоткинс К. Очень ранняя реабилитация или интенсивная телеметрия после инсульта: пилотное рандомизированное исследование. Цереброваск Дис. 2010;29(4):352-360.
18. Аньос Х.М., Нето М.Г., де Араужо Таппарелли Ю., Це Дж., Бионди-Зоккай Дж., де Соуза Лима Битар Ю., Ровер Л., Дюрес А.Р. Эффективность и безопасность очень ранней мобилизации после тромболизиса при остром ишемическом инсульте: рандомизированное клиническое исследование. Дж Нейрол. 2023 февраль;270(2):843-850.
19. Сундсет А., Томмессен Б., Роннинг О.М. Ранняя мобилизация после острого инсульта. J Инсульт Цереброваск Дис. 2014;23(3):496-499.
20. Сундсет А., Томмессен Б., Роннинг О.М. Результат после мобилизации в течение 24 часов после острого инсульта: рандомизированное контролируемое исследование. Гладить. 2012;43(9):2389-2394.
21. Группа сотрудничества в судебных разбирательствах AVERT. Эффективность и безопасность очень ранней мобилизации в течение 24 часов после начала инсульта (AVERT): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 4 июля 2015 г.; 386 (9988): 46–55.
22. Бернхардт Дж., Дьюи Х., Трифт А., Коллиер Дж., Доннан Дж. Исследование очень ранней реабилитации после инсульта (AVERT): безопасность и осуществимость фазы II. Гладить. 2008;39:390-396.
23. Веербек Дж.М., ван Веген Э., ван Пеппен Р., ван дер Вис П.Дж., Хендрикс Э., Ритберг М. и др. Каковы доказательства необходимости физиотерапии после инсульта? Систематический обзор и метаанализ. ПЛОС Один. 2014;9(2):e87987.